英国总额支付制度地区预算分配经验及政策启示

谭华伟，张培林，刘 宪，颜维华，程 伟，陈 菲，林 子

(1.重庆市医院成本管理研究中心，重庆 400700；2.重庆市第九人民医院，重庆 400700；3.重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆 400016；4.重庆市卫生服务中心，重庆 400020)

总额支付是维系医保制度可持续性的重要管理工具，也是支付制度从后付制向预付制转换的桥梁[1]。自2012年人社部、财政部、卫生部颁发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号)以来，我国大部分地区普遍采取“支出目标制”的个别医院总额预算制度。但该制度面临最大问题在于以历史费用为基础设计预算总额让医院在“超额”或“不超额”、“增长”或“不增长”左右纠结，医院控费动力不足。随着城乡居民基本医疗保险制度整合完成及未来转向“三保合一”，该问题会被持续放大。当医保基金统筹层级提高后，医保基金分配至少需要两个层级：省/市向区县的一级分配和区县内部向定点医疗机构的二级分配。一般而言，一级分配注重公平，二级分配注重效率和质量。在分配过程中，面临的首要问题是“医保基金如何在地区间进行合理分配，促进区域间医疗资源合理分布”，即医保基金地区预算分配依据是以需求为基础还是以供给为基础？其次才是“地区医保基金总额如何在定点医疗机构间分配”的问题。当前，国内大量总额支付研究集中于地区内部医保基金总额如何分配到定点医疗机构，鲜有研究关注医保基金如何在地区间分配及分配成效。鉴于此，本文系统阐述英国总额支付制度地区预算分配的经验，以期为我国总额支付制度深化改革提供政策借鉴。

1 英国总额支付制度的实施

1.1 以需求为基础的地区预算分配框架

英国地区预算分配最大特色在于分配基准是以需求为基础(need-based)，而非供给为基础(supply-based)。在健康经济学中，医疗照护质量上的系统性差异、医疗服务利用上的系统性差异、居民促进自我健康的系统性差异是造成健康不平等的主要成因。追求公平是英国总额支付制度地区预算分配的主要目标。就需求而言，居民现实的医疗服务利用，反映的是实际医疗需求和超额医疗利用的和。实际医疗需求可能受到年龄、性别、患病状态、社会经济地位等因素影响，超额医疗利用可能受到地区性、机构性个人偏好等非实际需求因素的影响。除现实的医疗服务利用外，居民可能存在未满足医疗需求(unmet need)，但难以直接测量[2，3]。英国实施地区预算分配的目的就是尝试让医疗资源的分配，反映出各地区居民的实际医疗需求。在实际操作中，希望根据历史的医疗利用数据，扣除超额利用，再加上未满足医疗需求，作为各地区预算分配的客观依据(见图1)。

图1以需求为基础的医疗资源利用框架

1.2 英国总额支付地区预算分配方法

1.2.1 英格兰地区预算分配方法[4]

英格兰NHS将总额支付总预算分为CCG核心服务(CCG core，包括医院提供的急诊与住院服务、精神医疗、产科医疗和处方药)、基层医疗服务(Primary Medical Care，包括基层医生服务、牙医服务)和专科医师服务(Specialised)3个部门，并事先确定各部门的权重。2016-2017会计年度三部门预算占比分别为76.35%、7.94%、15.71%。RAWP具体负责英格兰地区预算，地区基本预算单位为医疗委员会小组(Clinical Commissioning Groups，CCGs)，目前CCGs共有209个；CCG下属预算单位为全科医生执业机构(GP Practice)，目前有7700多个。各部门内部采用“加权按人头付费公式(Weighted Capitation Formula)”进行地区预算分配，分配公式包括需求(Need)和成本(Cost)两部分，成本是需求的校正因子。在具体的公式中，需求分为实际需求和未满足需求。实际需求需通过构建回归模型进行预测，各部门回归模型均不相同，CCG核心服务下属的急诊与住院服务、精神医疗、产科医疗和处方药回归模型也各不相同。未满足需求将SMR<75岁加权人口数作为代理指标。NHS事先决定各部分实际需求和未满足需求的权重，CCG核心服务、基层医疗服务和专科医师服务的未满足需求权重分别为10%、15%、5%，实际需求分别为90%、85%、95%。在实务中，由于用于专科医师服务预测模型的资料涵盖率不足，回归模型预测结果仅占实际分配的46%，剩余的54%是根据历史医疗利用资料进行分配。成本作为风险校正因子，各部门纳入成本因素不同：CCG核心服务纳入市场势力因子(Market Forces Factor，MFF)、救护服务成本调整系数和偏远地区成本调整系数(Remoteness Adjustment，EA)，基层医疗服务和专科医师服务仅纳入MFF。在实务中，成本因素仅校正回归模型预测的实际需求，经过成本因素校正后的实际需求再与未满足需求进行加权求和，得到各部门的GP执业机构的加权人口数。然后采用“自下而上”的方法，将各部门GP执业机构的加权人口数向上累计至所属的CCG得到各部门CCG的加权人口数；各部门CCG的加权人口数按英格兰NHS总额支付部门预算占比进行加权求和得到各CCG的加权人口数。2016-2017会计年度CCG核心服务、基层医疗服务和专科医师服务的权重分别为76.35%、7.94%、15.71%。

1.2.2 苏格兰地区预算分配方法[5]

苏格兰采用的NRAC Formula的地区预算分配公式，其实质融入了加权按人头付费(weighted capitation approach)的理念，该公式包括：地区人口数、年龄性别调整系数、患病与生命状态调整系数(Morbidity and Life Circumstances adjustment，MLC；用于校正额外的医疗需求)、不可避免超额医疗支出调整系数(用于校正乡村或偏远地区提供医疗服务的额外成本)。纳入NRAC Formula计算的医疗服务共有6大类：住院、精神医疗和学习障碍、产科医疗、老年医疗、社区医疗、GP处方药；其中前五大类合并被称为医院与社区健康服务(Hospital and Community Health Services，HCHS)。苏格兰的地区预算基本单位为健康理事会，目前共有14个HBs。各HB所辖人口数各不相同，最低为2.21万，最高为119.61万。在HCHS服务中，各HB下一级的预算单位为数据区域(DataZone)，目前共6976个；在CP 处方药中，各HB下一级的预算单位为全科医师执业机构(GP Practice)，目前共有962个。苏格兰采用基于历史费用比重加权的地区预算分配计算方法来核定各HBs的预算基金占比。在实践中，HCHS服务和GP处方药计算方法存在一定差异。(1)HCHS服务加权人口占比。由变基人口占比(Re-based)、年龄性别调整系数、MLC调整系数、不可避免超额成本调整系数四部分相乘得到。年龄性别调整系数和MLC调整系数由住院、精神医疗和学习障碍、产科医疗、老年医疗、社区医疗五类指数组成，各类指数与前两年的历史费用比重进行加权计算，形成HBs水平的年龄性别调整系数。不可避免超额成本调整系数由住院、精神医疗和学习障碍、产科医疗、老年医疗、社区上门服务、社区诊所服务六类指数组成，各类指数与前两年的历史费用比重进行加权计算，形成HBs水平的不可避免超额成本调整系数。(2)CP处方药加权人口占比。由全科医生执业区域人口占比、年龄性别分组调整系数和MLC调整系数三部分相乘得到。(3)计算地区水平的分配预算基金占比。由HCHS服务加权人口占比和CP处方药加权人口占比与历史费用比重加权计算得到。苏格兰成本手册(Scottish Cost Book)公布的的2019-2020会计年度HCHS服务和GP处方药费用占比分别为88.3%和11.7%(见图2)。

1.3 英国总额支付地区预算分配的参考因素

1.3.1 英格兰

英格兰地区预算分配的参考因素分为需求因素和成本因素，各服务类别需求因素和成本因素各不相同。大体而言，英格兰需求参考因素包括人口学特征、社会经济特征、患病状态、未满足需求等四类因素，各类因素下又包括多种因素。成本因素包括市场势力因子、紧急救护费用调整因子和偏远地区服务成本调整因子(见表1)。

表1 英格兰需求参考因素

注：“√”为参考因素。

图2 苏格兰总额支付地区预算分配框架

1.3.2 苏格兰

苏格兰地区预算分配的参考因素分为患病与生命状态调整系数(MLC)和不可避免额外成本调整系数两类。住院医疗、老年医疗、GP处方药的MLC系数为75岁以下标化死亡率和年龄性别标化慢性病患病率；精神医疗和学习障碍服务为苏格兰相对剥夺指数(SIMD)、因酗酒而导致的住院时间(连续住院)、65岁以下以精神健康为死因的标准死亡率；产科医疗为平均房屋价格、女性生育率、地区都市化程度(苏格兰政府城乡类别的补充变量)。不可避免额外成本调整系数在医院服务和社区服务有所不同，医院服务不可避免额外成本调整系数为NRAC城乡分类平均单位成本，社区上门服务为上门的平均时间，社区诊所服务为GP执业区域人口密度、GP执业区域人口稀疏程度、GP执业区域吸引公路里程支付人口的比重。

1.4 英格兰渐进式预算分配调整机制[4]

地区预算分配以供给为基础向以需求为基础转化面临两个难题：一是地区预算分配剧烈调整将会影响地区提供医疗照护服务的稳定性，也不利于英格兰NHS的中期财务规划；二是若地区预算分配太快向目标预算靠拢，部分地区缺乏能力将多分配的预算转换为有效率的医疗服务供给。因此，英格兰NHS开发了渐进式预算分配调整机制(Pace of change)来缓解上述问题。该机制根据基准预算(按照历史预算分配计算)与目标预算(按照以需求为基础的分配公式计算)的差距设置重新分配路径，其核心要件为各部门最低预算分配规则(minimum allocation)、地区总预算分配规则(total allocation)及地区最低预算分配后余额的再分配规则(disaggregation rule)。各部门最低分配原则包括：一是设定最低人均增长率，为GDP平减物价指数与人口增长率之差。二是在基准预算远低于目标预算(furthest below target)的地区设置额外人均增长率，确保最低分配数不低于目标预算的95%。三是对于基准预算超过目标预算10%的地区，规划增长率设定为GDP平减物价指数加上协定的政策压力增长率。地区总预算分配原规则包括：一是设定地区总的最低预算分配，等于三部门最低预算分配的总和。二是若地区最低预算分配变得更大，则设置最低人均增长率；为GDP平减物价指数与人口增长率之差。三是为远低于目标预算的地区设置额外人均增长率。确保最低分配数不低于目标预算的95%。四是对于基准预算超过目标预算10%的地区，规划增长率设定为GDP平减物价指数加上协定的政策压力增长率。五是前一年分配预算不足目标数大于2.5%的地区，今年分配数不得再低于目标值2.5%以下。地区最低预算分配后余额的再分配规则：一是完成上述分配后剩余的预算，仅向核心服务和基层服务分配，专科服务不再进行额外分配。二是若基层服务最低分配低于目标预算，而核心服务高于目标预算，则剩余预算分配至基层服务；反之亦然。三是若完成上述步骤后还有剩余，则剩余预算平均分配至基层服务和核心服务；四是若基层服务和核心服务都超过目标预算或都低于目标预算，则剩余预算平均分配至基层服务和核心服务(见图3)。

图3 英格兰渐进式预算分配调整机制框架

2 对我国的启示

2.1 综合审视制约当前我国总额支付制度开展的困境

国外经验显示，总额支付制度作为宏观调控工具，具有两项基本职能：费用控制和合理配置医疗资源。有别于按项目服务、按病种付费、按人头服务、DRG付费等微观支付方式，总额支付制度要较大层面的统筹才能更好实现其基本职能。目前国内总额支付制度主要注重费用调控职能的使用，且作用对象为较低层面的个别医院总额预算；该预算模式控制效果常常受预算总额及增长率设定的科学性、供方协商谈判能力及医保方质量监管能力三方调控。但目前上述3个能力我国都较欠缺，其结果是总额支付制度在我国严重水土不服，滋生医院主动性不足(常在控费与不控费、超额与不超额间左右纠结)、医院成本转嫁严重(推诿病人、收治轻病人、多收治自费病人、增加患者等待时间)、医疗质量下降等问题。笔者认为，预算非全口径(供方的所有医疗收入作为预算标的)、未按地区预算分配是制约我国开展总额支付制度的重要因素。在当前后付制向预付制转变、倒金字塔医疗资源配置结构背景下，我国引入总额支付制度是必然。在逐步导入总额支付制度过程中，政府部门应当思考如何将总额支付制度的费用控制和合理配置医疗资源两项基本职能进行有机结合，实现宏观机制和微观机制的上下衔接。

2.2 探索建立以需求为基础的总额支付地区预算分配体系

国外经验显示，建立以需求为基础的总额支付地区预算分配体系、地区内部引入竞争机制是衔接总额支付制度两项核心职能的有效方法。虽然我国存在预算非全口径、城镇职工与城乡居民医保碎片化等方面的制约，但随着后付制转向预付制、分级诊疗体系制度完善以及城镇职工和城乡居民医保统筹，我国势必要建立以需求为基础的总额支付地区预算分配体系来适应这样的变革。以需求为基础的总额支付地区预算分配体系应包括以下内容：第一，建立健全总额支付地区预算组织框架，包括实施依据、运作流程、组织架构、协商机制等关键要素。第二，探索开发适合我国国情的总额支付地区预算分配技术。在城镇职工医保和城乡居民医保分开预算的前提下，引入英国加权按人头付费技术，以常住人口为基础，分阶段纳入人口学(年龄、性别)、社会经济特征(就业状况、婚姻状况、居住状况、生育状况等)、患病状态、未满足需求及额外成本因素，核算地区预算总额。第三，建立以供给为基础向需求为基础的渐进式预算分配调整机制。第四，建立跨区就医预算分配调整机制。第五，建立总额支付地区预算效果评价机制。

2.3 建立以点值体系为基础的医保与物价收付费一体化机制

建立总额支付地区预算分配体系还需在地区内部建立竞争机制。英国、美国、德国、日本等国家及中国台湾地区建立了全口径的总额支付制度，并且在全口径基础上建立点值(相对权重)体系的医保与物价收付费一体化机制[6-8]。美国RBRVS体系点值由医师工作量相对值、执业成本相对值、医疗纠纷保险费相对值三类构成，通过货币转换因子实现价格与医保支付一体化。日本DPC定额付费标准依据各DPC患者的平均住院医疗费点数，平均住院医疗费点数为各医疗服务项目点数的总和，医疗服务项目点数是依据医疗服务项目比价关系分别赋予一定的数值、区分不同医疗服务的复杂程度的一个相对数值。德国估价委员会使用点数对医疗服务项目成本比重赋予价值，衡量医务人员的劳务价值、技术劳务服务、办公花费，通过点数价值实现价格与医保支付一体化。澳大利亚以不同服务类别成本权重系数指数化后形成价格权重系数，实现价格与医保支付一体化。上述国家或地区经验显示，建立以点值体系为基础的医保与物价收付费一体化机制是实现地区内部有序竞争的有效手段。国内镇江、广东等地区探索实施的病种分值付费模式，其实质为以点值(相对权重)为基础的病种付费模式；但与上述机制存在较大差异：一是以历史费用为基准设计点值体系，没有突破我国“自收自支”体系下“人耗低、物价补”的扭曲激励框架。二是总额预算为非全口径，仅在医保基金内部针对住院费用进行设计。从预算标的范围来看，总额预算标的可分为医保基金支付费用总额、医保范围内支付总额、包括自付费用在内的全口径总额[9]。三是我国医保支付尚未实现医保与物价收付费一体化。因此，在医保支付制度从后付制向预付制变革的大背景下，政府部门应探索总额预算制度下基于点值体系的医保与物价收付费一体化机制，重点关注支付制度点值(相对权重)体系向C-DRG支付的转变机制。

2.4 开展地区居民未满足医疗需求的基础研究

国外多数国家进行地区预算分配时，除了考量预算多寡要能反映地区民众的医疗需求，且要能进一步缩小不同地区间的健康不公平等。就医疗资源配置公平性来讲，公平可分为水平公平和垂直公平：水平公平包括相同需求配与相同的预算、相同需求有相同的医疗利用、相同需求有相同的医疗可及性、相同健康等内涵，而垂直公平包括相同的需求获得相同的治疗、根据付费能力收缴费用等内涵。基于“保基本、保基层、建机制”的我国医疗保险制度实现全覆盖的初步目标，但尚未实现水平公平和垂直公平连接的高层次目标。随着我国经济水平的发展，未来我国医疗保障制度会朝着“消除可避免的不平等”发展，将强调资源分配的水平公平——医疗资源需求相近的地区能获得相近的资源分配及垂直公平——医疗资源需求高的地区能获得相对较多的资源连接。此时，未满足医疗需求成为制约总额支付制度发挥功能的决定性因素。英国、新西兰、荷兰、澳大利亚及我国台湾地区为了经由地区预算分配达成缩小健康不平等差距的目标，会将未满足医疗需求作为地区预算分配的校正因素。比较遗憾的是，虽然我国现存大量卫生资源配置公平性评价研究，但尚未开展未满足医疗需求研究。因此，摸清目前我国各地区未满足医疗需求的规模及特征、我国未满足医疗需求的代理指标及影响地区资源分配公平性等问题都有待相关部门进一步开展基础研究，以作为未来规划医疗资源配置的参考。