中西医结合治疗感染性休克

牛杏果，张思森，焦宪法，郭宇红，王小雯，李锦绣，王红宇

（郑州人民医院重症医学科，郑州 450003）

感染性休克为临床常见危急重症，主要是因严重感染过程中的病原体及其产生的毒素等积聚体内，造成机体急性微循环障碍，临床主要表现为血容量不足、组织器官因灌注不足引发功能障碍等一系列复杂综合征，易并发急性肾损伤、多脏器功能障碍综合征、急性呼吸窘迫综合征等，病情严重者直接死亡[1-3]。连续肾脏替代治疗（continuoous renal replacement therapy,CRRT）为感染性休克重要治疗方式，目前其适应症已远远超过了肾脏替代范畴，广泛应用于非肾脏疾病治疗中，受到临床各科医师重视，尤其是在重症医学科，其可有效清除血液中代谢产物，同时具有清除体内过多炎症介质与水的功能[4-6]。近年来，随着中医药在临床治疗中的广泛应用，其在感染性休克治疗中的优势逐渐凸出。本研究分析参附注射液联合CRRT治疗对感染性休克患者症状改善及血清T 细胞亚群水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年2 月－2018 年6 月我院诊治的52 例感染性休克患者，依据治疗方案的不同分为对照组与研究组，各26 例。研究组，男17例，女9 例；平均年龄（54.20±14.52）岁；平均体质量指数（BMI）（22.85±3.25）kg/m2；平均白蛋白（32.29±4.41）g/L；平均急性生理与慢性健康（APACHEII）评分（21.52±1.78）分；平均器官衰竭（SOFA）评分（8.60±1.04）分；对照组，男15 例，女11 例；平均年龄（53.98±14.67）岁；平均BMI（23.10±3.41）kg/m2；平均白蛋白（32.58±4.29）g/L；平均APACHEII 评分（21.43±1.69）分；平均SOFA评分（8.45±1.02）分。2 组性别、年龄、BMI、白蛋白水平、APACHEII 评分及SOFA 评分等比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》[7]相关要求，并经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：1）均符合《实用内科学》[8]中感染性休克相关诊断标准；2）年龄＞18岁；3）患者及家属知情同意并自愿签署承诺书。排除标准：1）严重心脏疾病引发心源性休克者；2）严重心肺疾病引起梗阻性休克者；3）严重颅内病变引起休克者；4）低血容量性休克者；5）存在留置动、静脉导管禁忌者；6）过敏体质或对本研究所用药物参附注射液存在使用禁忌症者；7）伴有严重基础疾病，无法治愈者；8）妊娠期、哺乳期女性；9）脑死亡状态者；10）拒绝参与本研究者。

1.3 方法 2 组均按照“拯救脓毒症运动（SSC）”制定的感染性休克治疗指南（2016）进行治疗，包括液体复苏、广谱抗生素、血管活性药物及预防应激性溃疡的药物治疗、机械通气、营养支持、纠正酸碱及水电解质平衡等基础治疗；对照组于此基础上予以CRRT 治疗，选择右侧股静脉、右侧颈内静脉或左侧股静脉进行穿刺置管，导管选择Arrow 单针双腔导管；选择连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式；应用3 000 mL 含有肝素的生理盐水预冲液预冲管路，时长30 min；选择瑞典金宝公司提供Prismaflex 机及其配套体外循环管路、AN69 滤膜（面积0.6 m2，最大限度＜72 h）；血流量为80～200 mL/min 之间，治疗剂量＞35 mL/（kg·h）；根据患者病情选择枸缘酸抗凝、无肝素抗凝；置换液配置：25%硫酸镁3.2 mL、生理盐水3 000 mL、10%氯化钾12 mL、5%碳酸氢钠250 mL、50%葡萄糖10 mL、无菌注射液750 mL；血液进入滤器前，加入枸缘酸抗凝，进入人体后，加入钙离子，并根据体内及滤器后血气水平及钙离子水平，对葡萄糖酸钙及枸缘酸用量进行调整。研究组于对照组基础上予以参附注射液治疗，60 mL 参附注射液＋250 mL 生理盐水，1 次/d，静脉滴注，1 周为1个疗程。

1.4 检测方法 治疗前后分别抽取5 mL 空腹肘静脉血，3 000 r/min 离心处理，以酶联免疫吸附实验测定血清降钙素原（PCT）、白介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血乳酸（Lac）水平，试剂盒购自北京金山川科技发展有限公司；以尿素酶法检测血尿素氮（BUN），肌氨酸氧化酶法测定血肌酐（SCr），试剂盒购自上海百蕊生物科技有限公司；双抗体标记流式细胞分析技术测定血清T 细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平，试剂盒购自美国BD 公司。操作严格遵循试剂盒操作说明书进行。

1.5 疗效判定标准 疗效判定，以治疗后血压1 h 内回声（收缩压较治疗前升高10.70 kPa 以上，舒张压＞2.67 kPa，脉压差＞2.67 kPa），3 h 内厥脱显著改善（肢温回升，脉搏有力，指压再充盈时间在3 s 以上，尿量增加30 mL/h 以上），12 h 内病情稳定（症状、血压稳定改善时间超过6 h）为临床治愈；用药后血压3 h内回声，厥脱12 h内改善，病情24 h内稳定为显效；用药后血压3 h 内回声，厥脱24 h 内改善，病情48 h内稳定为有效；未达到上述标准为无效。总有效率=（显效＋临床治愈＋有效）/总例数×100%[9]。

1.6 观察指标 1）症状改善情况；2）治疗总有效率；3）血清炎症因子PCT、IL-10 及TNF-α 水平；4）组织灌注氧合指数（PaO2/FiO2）、Lac 水平；5）肾功能指标BUN、Scr 水平；6）血清T 细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平。

17 统计学方法 应用SPSS 24.0 分析，计量资料用均数±标准差（）表示，t 检验，计数资料用n（%）表示，χ2检验，检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 2 组症状改善情况比较 见表1。

表1 2 组症状改善情况比较（，n=26） h

表1 2 组症状改善情况比较（，n=26） h

注：与对照组比较，# P＜0.05

2.2 2 组临床疗效结果比较 见表2。

表2 2 组临床疗效结果比较（n=26） 例

2.3 2 组治疗前后炎症介质水平比较 见表3。

表3 2 组治疗前后炎症介质水平比较（，n=26）

表3 2 组治疗前后炎症介质水平比较（，n=26）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

2.4 2 组治疗前后组织灌注指标比较 见表4。

表4 2 组治疗前后组织灌注指标比较（，n=26）

表4 2 组治疗前后组织灌注指标比较（，n=26）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

2.5 2 组治疗前后肾功能指标比较 见表5。

表5 2 组治疗前后肾功能指标比较（，n=26）

表5 2 组治疗前后肾功能指标比较（，n=26）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

2.6 2 组治疗前后血清T 淋巴细胞水平比较 见表6。

表6 2 组治疗前后血清T 淋巴细胞水平比较（，n=26）

表6 2 组治疗前后血清T 淋巴细胞水平比较（，n=26）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

3 讨论

感染性休克又被称为脓毒症休克，是由全身性感染致使心血管功能损害为特征的临床综合征，若未得到及时抢救，易加重组织器官缺氧缺血，引发组织器官损伤，增加患者病死风险[10-11]。因此，积极找寻一种更为有效、安全的治疗方案对感染性休克患者尤为关键。

CRRT是通过体外循环模式，缓慢、连续清除溶质、水的方式的总称，特点是对重症患者血流动力学影响较小，且对溶质及水分子的清除具有缓慢、连续及等渗特点，更加符合人体生理状态，并可通过需要对患者液体平衡进行调整，有效管理患者容量状态[12]。随着CRRT 在感染性休克患者中应用越来越广泛。有学者指出，单纯应用CRRT 治疗感染性休克，虽可取得一定效果，但仍存在提升空间，联合药物治疗，对患者预后具有积极影响[13]。因此，本研究对感染性休克患者联合采用CRRT、参附注射液治疗，结果显示治疗后，研究组汗出、肢厥及紫钳消失时间均短于对照组，治疗效果优于对照组，充分说明联合采用CRRT、参附注射液治疗感染性休克，可显著改善患者临床症状，提高治疗效果。感染性休克属中医学“厥脱”范畴，是于各种致病因素影响下，机体阴阳失调、阳气衰亡、阴血外脱及气血逆乱的危急重证，中医治疗多以扶心阳、存阴津，参附汤为治疗此证代表方剂，以此方精制而成的参附注射液，保留了原方中人参皂苷、乌头碱等主要有效成分，可于休克状态下升高血压，调节心率，强心作用显著，而人参皂苷可提高组织对缺氧耐受性，因此，联合CRRT 治疗感染性休克，效果更为显著。

本研究中治疗后，研究组炎症介质（血清PCT、IL-10 及TNF-α 水平）、肾功能指标（BUN、Scr）均低于对照组，而组织灌注指标PaO2/FiO2高于对照组，Lac 低于对照组，充分说明联合采用CRRT、参附注射液治疗感染性休克，可有效降低患者炎症介质水平，显著改善组织灌注，促进肾功能恢复。

既往研究表明，感染性休克发生、发展及机体炎症介质释放过度，与失控性全身炎症反应、免疫功能紊乱有关，特别是T 细胞介导的细胞免疫功能抑制较为严重，减弱机体免疫功能，主要表现为CD4+活性下降、CD4+/CD8+比值失调[14]。有学者指出，参附注射液对维持机体抗炎/促炎平衡具有积极作用，可双向调节机体免疫功能紊乱[15]。本研究中研究组治疗后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均高于对照组，提示对感染性休克患者采用CRRT 治疗基础上，加用参附注射液，可显著改善患者免疫功能，与上述研究基本一致。

综上所述，联合采用CRRT、参附注射液治疗感染性休克，可有效降低患者炎症介质水平，显著改善组织灌注及T 细胞亚群，促进症状及肾功能恢复，治疗效果较为显著。但本研究样本量较小，还需临床扩大样本量，作进一步研究。