乳腺癌患者认知损伤评估及干预方法的研究进展

魏小林，袁儒珍，吴彩琴

(上海中医药大学 护理学院，上海 201203)

化学治疗(以下简称化疗)是延长早期乳腺癌患者生存期的主要方法，但认知功能下降也是常见的副作用之一[1]，称为癌症相关认知损伤(cancer-related cognitive impairment,CRCI)。研究表明，17%～70%的癌症患者在化疗后出现认知功能的下降[2]，尽管这种认知损伤是轻、中度的，但对患者的自我照顾水平、生活质量、治疗依从性、职业发展及维护社会关系等产生负面影响[3-4]。鉴于目前CRCI发病机制尚不清楚，护理人员及患者对其缺乏足够的认知及有效的应对和管理办法。因此，本综述旨在基于现有的研究证据，分析乳腺癌患者认知损伤的影响因素，并对其认知改变的评估工具和干预方法进行总结，以期为肿瘤护理者制定认知损伤护理方案及临床实践提供参考。

1 认知功能评估工具

1.1 主观认知 患者的主观感受是与临床意义最相关的衡量标准，因此患者自我认知报告是CRCI的主要结局指标。癌症治疗功能评估-认知功能量表(functional assessment of cancer therapy-cognitive function,FACT-Cog)是2009年Wagner等[5]编制，由李洁等[6]汉化并修订，用于评估患者的认知功能。该量表包括感知到的认知障碍(20个条目)、感知到的认知能力(9个条目)、其他人的评价(4个条目)以及对生命质量的影响(4个条目)共4个维度，37个条目。各条目采用Likert 5级评分法，计为0～4分，总分越高，表明认知功能越好。该量表各维度Cronbach’s α系数为0.87～0.96，经检验具有良好内部一致性。尽管欧洲癌症治疗研究组的生活质量量表和安德森症状量表中也包含有注意力和/或记忆力的条目，但都不是以认知功能为中心设计的，对于认知功能的评估可能不全面、不准确。

1.2 客观认知

1.2.1 普适性评价工具 近年来被广泛使用的整体认知功能筛查工具主要有蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA )、简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)。MoCA是一种快速、全面的轻度认知损伤筛查评估量表，敏感性和特异性高[7]，而MMSE倾向于较为严重的认知功能障碍或者痴呆症的筛查[8]。MoCA测量时间大约需要10 min，包括视空间执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆和定向力等方面，每一项有单独评分。由于此量表受到文化程度的影响，当受教育时间≤12年则加1分，满分30分，≥26分属于正常，总得分与认知功能成正比，得分越高，认知功能越好。

1.2.2 特异性评价工具 国际认知和癌症工作组(The International Cognition and Cancer Task Force，ICCTF)制定的CRCI评估工具和研究指南[9]认为，客观神经心理测试是评价认知功能的金标准。建议使用以下标准来确定认知损伤：当多于2个测试项目时结果≤-1.5个标准差，或只有一个测试项目结果≤-2.0个标准差；其次，接受的测试越多，发现认知损伤的可能性就越高，推荐使用敏感性认知测试来评估癌症治疗影响最大的认知领域，如学习记忆用霍普金斯语言学习测验(Hopkins vebal learning test-revised,HVLT-R)或听觉语词学习测验(Rey auditory verbal learning test,RAVT)、连线测验(trail making test,TMT)以及控制口语单词联想测试(controlled oral word association test,COWA)检测执行功能等。然而，客观神经心理测试的结果与主观认知抱怨的相关性不高，有自我认知抱怨的乳腺癌患者的神经心理测试得分可能在正常范围内，原因可能是海马-皮质连通性补偿机制的增强[10]，因此通常认知功能有明显衰退患者的神经心理测试才有阳性结果。

1.2.3 其他辅助评估 核磁共振成像[11]、脑电图[12]等也常作为判断大脑结构和认知功能损伤的辅助工具。神经影像学研究[2]显示，存在认知损伤的患者额纹状体网络破坏和额枕叶、顶叶白质完整性降低，其与注意力和语言记忆能力下降相关。电生理测量也发现接受化疗的年轻乳腺癌患者存在认知损伤[13]。因此，为了准确地早期识别乳腺癌患者的认知损伤以及干预效果，护理人员应提高自我技能，通过交叉学科的合作更全面、准确地评估认知损伤。

2 乳腺癌认知损伤的影响因素

2.1 治疗方面

2.1.1 化疗 乳腺癌患者化疗后可产生急性的认知功能下降，部分患者在主观认知抱怨和客观认知功能结果上都表现出不同程度的认知损伤，且持续多年。一项采用主观认知功能量表对131例早期乳腺癌化疗患者评估的纵向研究[14]发现，30.5%的患者化疗结束后出现明显的认知功能损伤，11.5%的患者在整个化疗期间出现持续性认知损伤。化疗影响客观认知功能主要表现在执行力、记忆力、处理速度等方面[15-16]，并随时间的推移一些患者在化疗后1年工作记忆有明显恢复[17]，但对接受化疗结束20年的患者进行随访后发现，一些乳腺癌患者在认知测试中表现得更差[18]。

2.1.2 内分泌治疗 近十几年来，内分泌治疗广泛应用于乳腺癌的辅助治疗。一项系统综述[19]表明，内分泌治疗改变患者的语言记忆和流利度、运动速度、注意力和工作记忆等认知能力，明显影响治疗依从性。一项通过自我报告和神经心理评估的观察性队列研究[20]并未发现内分泌治疗对早期乳腺癌患者认知功能的有害影响。随着新的靶向药物和免疫疗法的出现，无论是单独使用还是与传统抗癌药物联合使用，内分泌治疗对认知的影响尚待进一步的研究。

2.2 负性情绪 疲乏、焦虑、抑郁可能增加乳腺癌化疗后患者认知损伤的易感性，且对主观认知抱怨的影响程度大于对客观神经测试的影响。Menning等[21]研究结果显示，随着执行功能负荷的增加，接受全身治疗的乳腺癌患者的顶叶过度激活，伴随身体机能减弱，疲劳程度相应增加，认知抱怨也增多。尽管研究[22]显示乳腺癌患者主观自我认知抱怨与焦虑、抑郁存在显著相关性，但注意力等客观认知改变可能与情绪状态无关。

2.3 个人特征 CRCI不仅与治疗方案有关，也与种族、绝经状态、疾病分期、体质指数等个人因素密切相关[23]。治疗前认知储备较低的乳腺癌患者的处理速度明显下降[24]。Carroll等[25]研究也表明，乳腺癌患者的衰老程度和认知功能的下降存在相关性，49%的大于65岁的乳腺癌患者在化疗后出现了客观认知能力下降，且明显高于年轻患者。在多西他赛化疗方案[26]中，患者的年龄越大，化疗后出现认知能力下降的可能性越大。

3 主要干预方法

3.1 认知行为疗法 认知行为疗法(cognitive behavior therapy,CBT)是1976年美国心理学家贝克将认知理论和行为治疗相互补充、结合而形成的一种心理治疗方法，旨在改变一个人的信念、期望、评价和归因[27]。干预对象主要接受的培训包括记忆和注意力的心理教育、自我调节和自我意识、认知补偿策略等方式。Ercoli等[28]通过对有认知问题的乳腺癌患者进行心理教育和认知训练的干预，结果表明，试验组认知功能尤其是记忆方面有所改善。CBT方法简洁，可操作性强，但太过强调意识，可能更适用于有主观认知抱怨的癌症患者。

3.2 认知康复训练 认知康复训练是针对潜在的神经通路对认知能力进行的训练，如信息处理速度或注意力，目的是通过对特定认知领域的适应性训练来提高和保持认知能力[16]。与CBT相比，认知康复训练往往侧重于独立的认知技能练习，没有补偿性的认知策略，需要不同程度的主动解决问题和决策才能取得进展，常常依赖于计算机化的练习，需要专业人员的指导。Damholdt等[29]对157例乳腺癌患者进行网络认知训练，结果显示，干预期间两组患者认知功能差异无统计学意义，而在干预后的5个月随访中试验组的语言学习和工作记忆明显改善，这表明认知训练可能产生长期的效果，而远期影响的持续时间尚待进一步观察。

3.3 运动疗法 研究[30]表明，运动干预可以提高乳腺癌患者的记忆力、注意力、语言流利度，其中气功、瑜伽等基于正念的运动倾向于主观认知功能的改善。运动对于改善CRCI的潜在机制可能是降低炎症标志物的水平，增加血液循环以提高脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)的水平，或者通过疲劳、焦虑的间接介导作用，这为运动可能会改善癌症治疗后的认知功能提供证据支持[31]。运动疗法是改善CRCI的一种有潜力的、低成本的、可行的方法，但由于样本量不足和测量指标差异较大，具体措施如运动类型、强度、频率和持续时间等也未有统一的标准，所呈现的结果有一定的局限性，以至于缺乏可靠的循证证据支持具体的运动方案。

4 小结

目前乳腺癌患者化疗后出现的认知损伤主要表现在记忆力、处理速度和执行功能的下降，严重影响患者的生活质量，故将认知康复计划纳入肿瘤支持治疗的范畴显得尤为重要。现阶段研究也存在不足之处，如文化背景、研究工具的不同，CRCI的评价结果存在差异，因此需要在评估工具和评价标准上保持更大的一致性，以便各研究结果的比较。大多数的干预措施针对的是已经出现认知损伤的患者，对于认知损伤的预防效果还尚不清楚。总之，对于乳腺癌相关认知损伤的防治还缺乏明确的策略，将来还需要更大规模、更严谨的研究设计进行验证，以提供循证支持，并鼓励在多学科环境中以综合方法加以管理，以提高患者生活质量。

【关键词】乳腺癌；癌症相关认知损伤；化学治疗；干预

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2020.04.018

【中图分类号】R473.73【文献标识码】A

【文章编号】1008-9993(2020)04-0072-04