针药结合治疗脑卒中后假性球麻痹吞咽障碍研究进展*

★ 冯晔 任健*

（山东中医药大学中医学院 济南 250355）

中风是目前中国人主要的死因［1］，而吞咽障碍是中风患者的常见并发症，其发生率为22%～65%［2］，由于患者食物摄入不畅，故易导致营养不良、脱水、吸入性肺炎、心情压抑，严重影响疾病预后及患者的生存质量，甚至可能因呼吸道阻塞发生窒息而危及生命。探索最安全有效的治疗方法对中风后吞咽障碍患者刻不容缓。现代医学治疗该病的疗效欠佳，仅仅是进行吞咽康复训练和西医常规对症治疗，如抗凝、抗感染、降压、降糖、降脂、维持水电解质平衡等，严重者采用留置胃管鼻饲饮食，故如今运用祖国医学提高中风后吞咽障碍治疗的有效率、降低患者死亡率，探讨一些安全、有效、低廉、易操作和易推广的治疗方法便显得尤为重要。近年来，针药结合治疗脑卒中后假性延髓麻痹吞咽障碍不断创新和完善。笔者就近几年针药结合疗法为主治疗该病的进展做文献综述。

1 毫针结合内服中药

1.1 内服中药的辨证论治 中医认为脑卒中后吞咽障碍的病机为本虚标实，正虚为本，风、火、痰、气、瘀交结，阻滞经络，使气血不畅、经气不通、咽关闭塞、食道阻滞。

1.1.1 气虚血瘀证 唐军等［3］将90 例本病气虚血瘀证患者随机分成三组，治疗组采用舌针为主：心穴、脾穴、肾穴、聚泉、金津、玉液、廉泉，并内服自拟中风复元方：黄芪30g、当归、白术、狗脊各15g，川芎、水蛭、三七、地龙、桃仁、红花各10g。另外两组分别单纯采用针刺或中药。结果治疗组总有效率达到93.33%，对照组总有效率分别为83.33%和76.66%，差异有统计学意义。

1.1.2 风痰阻络证 李洁等［4］治疗本病风痰阻络证患者时针刺取穴：廉泉、外金津玉液、风池、翳风、治呛、吞咽、发音穴，并内服化痰通咽汤：陈皮、半夏、白术、胆南星、白僵蚕、天竺黄、郁金、远志、川芎各10g，水蛭20g，并随症加减。对照组只采用针刺治疗。结果治疗组总有效率达到85.33%，对照组总有效率66.67%，差异有统计学意义。

1.1.3 肾阴阳两虚证 程河［5］治疗本病肾阴阳两虚证患者时舌项针取穴：颈夹脊、风池、聚泉、海泉、金津、玉液、哑门、廉泉，结合地黄饮子，对照组只采用舌项针治疗。结果治疗组比对照组疗效更好。

1.1.4 分型治疗 张松［6］根据本病患者症状及体征辨证论治，肝风内动、肝阳上亢型患者服用镇肝熄风汤加减，肝肾阴亏型患者服用地黄饮子加减，气虚血瘀型患者服用补阳还五汤加减，穴位则选择：廉泉、风池、翳风、太冲、太溪、合谷、外关、三阴交。结果总有效率达到97.5%。

1.2 针刺部位的选择

1.2.1 舌针疗法 伍小玲［7］治疗本病患者时局部取穴舌三针，循经取穴风池、丰隆、足三里，结合自拟吞咽方：半夏、竹茹、钩藤、茯苓、枳壳各15g，丹参20g，陈皮8g，田七5g，僵蚕10g，全蝎6g，甘草6g，并随证加减。对照组采用治疗组同样的西医常规治疗。结果治疗组总有效率达到83.3%，对照组为63.4%，差异有统计学意义。

1.2.2 口针疗法 韩淑凯等［8］治疗本病患者时局部取穴口针神经区和头部区，结合自拟加味止痉散：全蝎10g、僵蚕10g、桃仁10g、当归10g、白芍10g，蜈蚣3 条，黄芪15g、生地黄15g，对照组服用脑复康。结果治疗组总有效率达到89.33%，对照组为78.67%，差异有统计学意义。

1.2.3 颈针疗法 关争艳［9］治疗本病患者时治疗组取穴颈四针：廉泉、人迎、水突、天突。配合补中益气汤加减涤痰之药。对照组取廉泉、旁廉泉、风池、翳风、完骨。结果治疗组总有效率达到92%，对照组为74%，差异有统计学意义。

1.2.4 眼针疗法 银蔷蔷等［10］治疗本病患者时治疗组眼部选取双侧脾区、心区、肾区、上焦区、肝区，中药内服半夏白术天麻汤合解语丹加减，对照组予体针和上述中药汤剂治疗。结果治疗组吞咽障碍改善程度明显优于对照组，差异有统计学意义。

1.2.5 头针疗法 头针治疗该病，多与体针联合使用。陈国旗等［11］治疗本病患者时治疗组在对照组基础上选取头穴透刺结合地黄饮子内服治疗。取穴：廉泉、天突、颈夹脊穴、金津、玉液、双侧顶颞前斜线。结果治疗组总有效率达到90%，对照组为66.7%，差异有统计学意义。

1.2.6 体针疗法 延亮［12］治疗本病患者时采用针刺疗法：主穴（廉泉、人中、人迎、天突、扶突），辨证循经（风府、通里、太溪、百劳、列缺），气虚血瘀证配足三里，痰热腑实证配支沟，咳嗽咳痰则配丰隆。治疗组和对照组均内服化瘀通气汤：黄芪100g，生姜20g，肉桂7g，防风12g，鸡血藤30g，牛水蛭、地龙、当归、川芎、红花、赤芍、桃仁各10g。结果治疗组总有效率达到86.36%，对照组为52.27%，差异有统计学意义。

临床上针药结合多指毫针结合中药汤剂内服，方剂多采用自拟经验方，多选用补虚类、活血化瘀类、平肝息风类、化痰止咳平喘类以及清热类药物。针刺部位以舌针、咽针、颈项针单独使用或互相结合为主，并根据辨证选择不同的体穴。主要选用任脉、足少阳胆经、督脉、足阳明胃经、手少阳三焦经上的腧穴。此外，一些经外奇穴也被广泛使用，如金津、玉液［13-14］、外金津、外玉液［15-16］、吞咽穴、治呛穴、发音穴等［16-17］。

1.3 毫针结合中成药 中成药是将中药材制成便于携带、服用、贮存、运输的剂型，使得其具有服用方便、用量少、副作用较小、便于管理、有科学的规范标准等优点，也有无法随症加减用药的缺点。

崔云波［18］治疗本病患者时给予对照组常规药物治疗，即口服抗瘫健脑胶囊（全蝎、蜈蚣、人工牛黄、天竺黄、忍冬藤、绞股蓝、冰片、丹参、玄参）或脑细胞代谢药静脉滴注，治疗组在对照组基础上使用针灸治疗，结果治疗组疗效优良率达到88.41%，对照组为66.67%，差异有统计学意义。

2 穴位贴敷

穴位贴敷是将透皮给药技术与经络穴位理论相结合的治疗方法，其有着操作简单、安全无创无痛、持续刺激等优点，避免了药物对消化道的刺激以及肝肾代谢，适用于无法正常服用内服药的吞咽困难患者。穴位贴敷对于本病的治疗多选择病位局部取穴，如治呛穴、人迎穴［19］、廉泉穴［20］。

冯卫星等［21］治疗本病患者时中药敷脐组给予中药化痰祛瘀方敷脐治疗，给予针刺治疗组咽三针为主治疗，化痰祛瘀方：全瓜蒌、法半夏、苦杏仁、丹参、陈皮、白术、大黄、冰片，针药结合组结合上述两种治疗方法，结果中药敷脐组总有效率达到83.33%，针刺治疗组为76.67%，针药结合组总有效率达到93.33%，差异有统计学意义。

支建梅等［19］治疗本病患者时舌针组取穴聚泉穴和海泉穴，穴位贴敷组利咽组方：生半夏20g，僵蚕20g，南星15g，石菖蒲20g，地龙10g，三棱10g，莪术10g，冰片1.5g，白芥子8g，敷于治呛穴和人迎穴，针药结合组联合上述两种治疗方法，结果舌针组改善率达到71.43%、穴位贴敷组为69.05%，均低于针药结合组90.48%，差异有统计学意义。

3 穴位注射

穴位注射为中医“水针”， 是通过将药物注入穴位， 使药物直接作用于穴位， 药物的持续刺激可提高治疗效果，同时避免了药物对胃肠道的副作用。穴位注射对于本病的治疗多选择病位局部取穴，如人迎穴［22-23］、风池穴［24］、廉泉穴［25-26］等。

徐炳国等［27］治疗本病患者时给予对照组常规治疗，治疗组在对照组基础上使用风池穴注射丹香冠心注射液，其主要成分为丹参和降香，结果治疗组总有效率明显高于对照组（85.7%，57.1%，P＜0.05），差异有统计学意义。

4 中药穴位离子导入

穴位离子导入是采用药物穴位离子导入仪，通过直流电将药物的离子导入人体穴位内，同穴位注射，药物的持续刺激可提高治疗效果，同时避免了药物对胃肠道的副作用，是一种新兴的针药结合治疗手段。

姚亮等［28］治疗本病患者时对照组予以常规药物干预，治疗组在此基础上予以针刺联合自拟启咽方穴位离子导入治疗。针刺采用醒脑开窍针刺法，取穴：风池、内关、翳风、水沟、三阴交、完骨。启咽方：熟地黄、当归、川芎、丹参、郁金、柴胡各12g，石菖蒲15g，桔梗10g，白芍9g。将上述药物制成药垫并包裹电极，外加胶带，贴于廉泉、风池、天突、翳风各穴处，接通离子治疗仪。结果治疗组总有效率明显高于对照组（95.24%，76.19%，P＜0.05），差异有统计学意义。

5 其他

5.1 中药药棒 周义杰等［29］治疗本病患者时针刺组给予舌三针和脑三针治疗，并随证加减，药棒组给予通关散药棒咽部刺激，药物组成：白僵蚕、石菖蒲、胆南星各10g，麝香0.1g，冰片0.3g。治疗组结合上述两组干预措施，结果针刺组、药棒组、治疗组总有效率分别为53.33%，50.00%，79.31%，差异有统计学意义。

5.2 药枕 陈利芳［30］治疗本病患者时治疗组予以项针结合中药药枕治疗，对照组予以项针结合安慰枕。药枕内包含当归、川芎、石菖蒲、远志、丁香、木香、桃仁、红花、乳香、没药、地龙等药物，结果治疗组总有效率达到90.0%，对照组为76.7%，差异有统计学意义。

5.3 中药点舌 黄敏［31］治疗本病患者时治疗组给予针刺疗法结合点舌疗法，针刺取穴：舌下穴（于舌系带两侧舌下静脉旁）、通里、廉泉。点舌疗法药用冰片20g，麝香1g，牛黄1g，胆南星10g，共研细末，蘸点于舌根，对照组静脉滴注清开灵注射液混合生理盐水。结果治疗组总有效率达到97.3%，对照组为68.6%，差异有统计学意义。

5.4 氧驱雾化吸入、灌肠 张军等［32］治疗本病患者时对照组予以常规药物干预，治疗组在此基础上予以咽三针结合中药化痰祛瘀方雾化吸入、保留灌肠治疗，方药组成：胆陈皮12g，茯苓10g，白术10g，全瓜蒌10g，郁金10g，南星10g，半夏10g，菖蒲10g，远志10g，丹参10g，（川）贝母10g，海蛤壳10g，甘草6g，阳证采用方药灌肠治疗，阴证采用方药雾化吸入治疗。咽三针取穴：上廉泉、左右廉泉、金津、玉液、咽后壁、舌尖；印堂、太阳、百会、四神聪、合谷、太冲。结果治疗组在改善吞咽障碍方面总有效率达到93.3%，对照组为83.3%，差异有统计学意义。

6 小结

脑卒中后假性延髓麻痹吞咽障碍的中医病机为本虚标实，正虚为本，风、火、痰、气、瘀交结，阻滞经络，使气血不畅、经气不通、咽关闭塞、食道阻滞。治则当补益正气、理气活血、化痰散结、息风通络。针药结合治疗本病的治疗特点：（1）同效相须。本病以针刺治疗为主，中药治疗为辅，针刺舌咽部或头项部穴位，如廉泉穴可改善受损的神经反射弧，重建吞咽反射［33］，风府、人迎等穴可调节吞咽中枢对吞咽反射的控制［34］，“醒脑开窍”针法可改善病损部位脑组织的血氧供应，建立侧枝循环，通利咽喉［35］，但短暂刺激无法维持疗效，故辅以中药的持续刺激，增强疗效的可持续性。（2）异效互补。本病以肝肾虚衰，气血衰少为本，经络不通为标，针刺疗法可行气活血、疏通经络，长于治标，中药治疗可脏腑辨证，再佐以血肉有情、益肾填精、祛瘀化痰之品，标本兼治，脏腑经络并治，相得益彰。（3）反效制约。本病本虚标实，若单用针刺或中药，难免在补虚和祛邪两方面相互牵制，无法发挥最大的疗效，针药结合便能很好的解决这一问题。

综上所述，中医针药结合治疗脑卒中后假性球麻痹所致的吞咽障碍虽具有以上特点，这其中也存在不少问题亟待解决：（1）国内各个临床研究，良莠不齐，尚缺少规范的大样本、多中心的临床随机对照试验来验证临床疗效。（2）由于中医针刺的特殊性，临床试验无法客观定量，从而增加了试验结果的不科学性。未来可加强中医针刺的客观化研究。（3）缺乏中医分型论治的临床试验。（4）针药联合作用的作用机理尚不明确，今后应多从神经病理、神经解剖学等方面使研究向纵深发展。（5）目前大多数针药结合仅仅是针药的简单叠加，存在针药功效的重复使用以及对针药各自作用定位不明确等问题，应总结针药结合治疗本病的治疗规律，并积极应用于临床。（6）缺乏比较针药结合与二者单用疗效的循证医学研究。