张小萍运用补中益气汤治疗内科疾病验案举隅

★ 桂茜茹 张琦 李芳 张小萍（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

张小萍教授是江西中医药大学教授，主任医师，博士研究生导师，第四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师，国家级名中医，江西省教学名师，张教授从事医疗、教学、科研工作50余载。脾胃一阴一阳，易寒易热。一燥一湿，一升一降，相反相成，协调为用，并构成气机升降之枢纽。张教授提出“升降有度、纳化相因、燥湿相宜、出入有序”的脾胃气化学术思想。临床上尊古而不泥古，创新而不忘古，善于将经方与时方并用、中医与西医相结合治疗各种疑难杂病，辨证自成体系，疗效卓著，善用五行，独重脾胃，并认为“有胃气，病虽重而不殒；无胃气，病虽轻而不佳”。张小萍教授临证从脾胃着眼，善用补中益气汤化裁治疗各种疾患，在临床上应用极为广泛，笔者有幸能跟随张教授学习，见证了张教授运用补中益气汤的神奇疗效，现举例如下。

1 气虚发热

张某，男，50岁，干部，2012年7月初诊。低热2个月，一般体温波动在37.6℃～37.7℃，四肢乏力，饮食不振，微恶寒，夜寐不安，大便溏软，舌质暗红，苔薄黄，脉虚细略数。曾行胸片，血、尿、大便常规检查无明显异常，经抗感染、抗病毒等多种西医治疗无效而改投中医。辨证为气虚发热；治宜补中益气甘温除热；补中益气汤加味，处方：黄芪20 g、党参15 g、白术10 g、陈皮10 g、升麻6 g、柴胡12 g、当归10 g、炙甘草6 g、五味子3 g，7剂，水煎服日1剂。二诊：体温最高至37.4℃，晨起时会退热，精神稍好，头觉清爽，四肢觉有力，口干，大便逐渐成形，夜寐欠安。脉较有力，舌如前。守上方加大党参、黄芪用量，党参20 g、黄芪30 g，并加枸杞子12 g、制何首乌12 g、山药15 g，麦冬12 g，7剂。三诊：热已清退，但头昏仍未除净，精神见好，夜寐仍欠安，舌质偏暗，舌苔薄黄，脉稍数。守上方去升麻、白术、山药、五味子，7剂。四诊：未出现发热，精神渐复原，头有时稍昏，舌质红苔薄黄，脉和缓稍有力。处方：黄芪10 g、当归6 g、炒白芍10 g、制何首乌10 g、麦冬10 g、甘草3 g，7剂。服完7剂后，患者症状基本完全消失，随访半年，热未再发。

按：根据《素问·至真要大论》中“劳者温之”“损者温之”的原则，李东垣创制了“甘温除热”的治疗方法，为治疗内伤发热提供了新的治疗思路［1］。本案即为“甘温除热法”之典型医案。关于气虚发热的机制主要是气虚不能内守，浮越于外所致，或为低热、或为高热、或高低起伏，长期不退，每用补中益气汤原方，通过补气升阳而除热；重用黄芪、人参，补气敛阳，使气归于里则阴平阳秘热自退［2］。方中以黄芪、人参为君，甘温峻补脾胃中气；白术、炙甘草为臣，助黄芪、人参以补益中气；当归补血以生气，盖血为气之母，血充则气盛也；柴胡、升麻为佐，助黄芪、人参以升阳。黄芪、柴胡、升麻皆为升阳之品，然其作用又有不同，黄芪是通过补气而升阳，也就是说，气充则阳自升。柴胡、升麻佐助黄芪以升阳，二者之别在于：柴胡入肝经而升于左，升麻入肺、胃经而升于右，左右协同，则中气得以全面提升；陈皮行脾胃之气，为佐使药，其功用在于辛温行气，佐助补气升阳之品，使其补中有行，则补而不滞，使气得补而行中有升，气充而内敛，则不浮越于外，其热自退。因其方配伍严谨，故被后世广泛应用［3］。张小萍教授一诊时在补中益气汤基础上加五味子取其益气生津收汗，起到“养五脏，除热”之功，合方而用补元气不足，收耗散之气。二诊加大党参、黄芪用量增加补益中气之力，加枸杞子、制何首乌、山药、麦冬补益精血，养阴生津，全方甘温除热之功用更著。

2 功能性便秘

陈某，女，76岁，2010年12月初诊。主诉：反复大便不畅半年余。近半年来反复出现大便不畅，拒做肠镜，曾服用通便药，仅能缓解症状，停药后便秘如故。现症见：大便干结难解，3～5天1行，腹胀，里急后重，常需借助开塞露方能解出，解时用力则汗出气短，解后神疲乏力，形体消瘦，嗜睡，小便调，舌质红，苔薄白而腻，脉弦细。中医诊断：便秘（脾虚肠燥）；西医诊断：功能型便秘。治疗当健脾益气，润肠通便。方以补中益气汤加减。药用党参15 g、黄芪30 g、炒白术10 g、炙甘草6 g、升麻6 g、当归6 g、柴胡6 g、陈皮10 g、杏仁10 g、玄参15 g、火麻仁15 g、郁李仁10 g、枳壳15 g、炒谷芽20 g、炒麦芽20 g、肉苁蓉15 g、生姜2片、红枣3枚，7剂，文火煎取400 mL，分2次温服，每日1剂，嘱患者加强功能锻炼。二诊：药后大便稍有好转，依然有里急后重感，时腹胀，大便次数为每日1次，未见明显黏液，胃脘部偶有烧灼感，无明显反酸嗳气，睡眠尚可，舌质红，苔薄白，脉弦。守上方加白及20 g、黄连6 g、神曲15 g，14剂。三诊：服药后患者大便基本正常，已无里急后重感，日行约2次，偶有黏液，胃脘部偶感不适，饮食尚可，睡眠安，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。守上方7剂，日1剂。

按：本案关键点在于解便时用力则汗出气短，解后神疲乏力，形体消瘦。患者为76岁老年女性，年老体虚，肺脾气虚，升降失司，但脾虚未有胃不病者，所谓纳化相宜，升降有序，所以脾不能升清而胃不能和降，则便秘腹胀。《景岳全书·秘结》云：“元气薄弱之人，有便不行者，但察其胸腹下焦，若绝无胀实痞塞，急坠欲解等患，此其中本无实邪，即虽十日二十日不解，亦自无妨，切不可因其不便，强为疏导。若肠脏本无滞碍，而强为通利，以泄胃气，遂至主不胜客者有之，邪固而陷者有之。”故紧扣病机，拟补中益气汤加味。加火麻仁、郁李仁较为滋润，尤以润肠、滑肠、养阴血见长；玄参养阴津；杏仁协理肺气，取肺与大肠相表里，肺气得宣，对治疗便秘起到提壶揭盖的作用；枳壳调理中焦气机，能升能降，与杏仁配伍共奏宣上理下发散内外之功；肉苁蓉温肾益精、暖腰润肠通便，配合升麻、枳壳有滋阴养血、温肾填精、润肠通便的作用。全方张教授灵活运用脾胃气化的原理，使之补而不腻，补中有通，通而不泻，药性平和，补脾益气，使脾健运复，便秘自愈。

3 乳糜尿

郑某，男，65岁，2011年3月初诊，主诉：反复出现乳糜尿30余年，再发半年。小便如稀米泔水，精神欠佳，头昏，纳差，夜寐尚安，大便可，日行1次，质软。舌质淡红，边有齿痕，舌中根部稍黄，脉沉细弦。既往有丝虫病病史。中医诊断：膏淋（脾肾亏虚）；西医诊断：乳糜尿。治当以补脾益肾，分清泌浊。方拟用补中益气汤加味。处方：黄芪30 g、党参15 g、炒白术10 g、陈皮10 g、升麻6 g、柴胡10 g、当归6 g、萆薢15 g、益智仁10 g、补骨脂15 g、土茯苓30 g、海藻15 g、槟榔15 g、诃子15 g，7剂。文火煎取300 mL，分2次温服，每日1剂。二诊：服药后小便转清，偶见米泔水样小便，精神转好，头昏减轻，纳食尚可，大便正常，舌脉如前。继上方14剂。

按：本案是使用补中升阳之法治疗膏淋的典型医案。膏淋总关乎于脾肾，该患者反复出现乳糜尿30余年，久病以气虚不足为主。气虚及脾，中阳不运，清阳不升，浊邪不降，留于肾与膀胱之间，则见尿如米泔水。中气不足，脾失健运，则纳差。清阳不升则见头昏面白，少气懒言。明代周之干在《慎斋遗书·淋》中提出：“凡淋痛者为实，不痛者为虚……虚用补中益气汤”治疗宜补中益气升阳。方中重用黄芪补中益气，升举阳气为君药；配以党参、炒白术、陈皮、炙甘草健脾益气，补脾胃而生中气，陈皮还可理气，辅助升清泌浊；佐以升麻、柴胡气清味薄之品，升举下陷之清气；萆薢《滇南本草》云：“治风寒，温经络，腰膝疼，遍身顽麻，利膀胱水道，赤白便浊。”土茯苓萆薢二药配伍清热解毒、利湿消肿，用于治疗小便混浊不利等症。诃子“苦能泄气，真气太虚者宜少用之”。补骨脂、益智仁补益肝肾，填补阴精，寓意阴中求阳而达温补肾阳之功效。肾阳得复，则封藏有司，合而用之可使清阳得升，浊阴得降，下泄的精微物质得以固摄，膏淋乃愈。

4 贲门失弛缓症

姚某，男，32岁，白领，平素工作压力大，2012年10月初诊。主诉：吞咽困难、形体消瘦3月余。患者诉3个月前开始出现进食吞咽困难，间歇性、进行性加重，时感胸骨后不适或疼痛，偶有食物反流或进食后呕吐，纳食量减少，精神软，体重明显减轻，声音嘶哑，四肢无力，大便2～3日1行，量少，不易解出，小便平，睡眠欠安，易醒。舌质淡红，苔薄白微腻，脉弦细软。曾在西医院检查X线食管造影提示：可见食管与胃交界处示鸟嘴状，漏斗状征象，上方食管普遍扩张，有明显食物残渣存留，立位有液平面，胃泡消失。胃镜检查提示：贲门失弛缓症。予以西药口服及气囊扩张治疗效果不明显。中医诊断：噎膈（脾胃气虚，升降失常）；西医诊断：贲门失弛缓症。治以健脾益气、和胃降逆，方以补中益气汤加味。处方：黄芪30 g、党参15 g、炒白术10 g、陈皮10 g、升麻6 g、柴胡6 g、当归6 g、炙甘草6 g、旋覆花15 g、代赭石20 g先煎、川楝子10 g、延胡索10 g、白及20 g、黄连6 g、蒲公英15 g、浙贝母10 g、枳壳15 g、炒谷芽20 g、炒麦芽20 g，7剂。文火煎取400 mL，分2次温服，每日1剂。嘱患者少食多餐，放松心情。二诊：服药后进食吞咽困难较前减轻，进食半流质食物为主，精神好转，胸骨后疼痛感减轻，偶有反酸，舌脉如前。守上方去白及，加栀子6 g、生姜2片，7剂。三诊：胸骨后疼痛感消失，仍有吞咽食物困难，反酸明显改善，无明显乏力，声嘶好转，舌淡红，苔薄白，脉弦细。守上方去川楝子、延胡索，加合欢皮15 g，14剂。后续服上方28剂，诸症改善。

按：食道和贲门皆隶属于脾胃，而脾胃乃后天之本，人身气机升降之枢纽，脾气以升为健，胃气以降为和。贲门失弛缓症患者多由于禀赋不足，长期情志饮食失节，形体劳役过度，致脾胃虚损，气机升降失常，久而久之形成“清阳不升、浊阴不降”的局面，最终产生食道-贲门失弛缓症一系列症状。遵从“治病必求其本”的原则，认为培补后天，调理脾胃气机，恢复脾胃功能，以达到治本。拟以补中益气汤为底方，加旋覆花、代赭石、川楝子、延胡索、白及、黄连、蒲公英、浙贝母、枳壳、栀子、生姜等药。旋覆花可开结气，降痰气，利气下行，是理气降逆要药。代赭石《本草新编》阐述其重镇以镇虚逆，其止逆乃是定逆，使所转之气，不至再变为逆也，尤善降上逆之胃气而具止呕、止呃、止噫之效。蒲公英清热解毒利湿，消痈散结；浙贝母清热化痰，开郁散结，二药相伍，可加强制酸消炎止痛之功。白及收敛止血、消肿生肌，《本草汇言》说：“白及，敛气、渗痰、止血、消痈之药也。痈肿可消，溃败可托，死肌可去，脓血可解，有托旧生新之妙用也。”黄连清热燥湿、泻火解毒，二药均归属于胃经，配伍使用能更好地祛除湿热之邪，现代药理学研究二药并用有修复受损胃黏膜的作用。栀子性味苦寒，具有泻火除烦，清热利湿，凉血解毒之效；生姜性味辛温，功能温中止呕，发汗解表，二药配伍，一寒一温，寒以除中焦湿热除烦，辛温以通行中焦阳气并化痰，共奏清胃化痰之功，则嘈杂吞酸可除。枳壳有行滞消胀，利胆和胃，宽胸理气的功用，唐代本草学家日华子云：“健脾开胃，调五脏，下气，止呕逆，消痰，治反胃，霍乱，泻痢，消食……利大小肠，皮肤痒。”强调了枳壳的健脾和胃，理气降逆的作用。诸药合用，其“培补后天、升清降浊”之功能益著，切中食道-贲门失弛缓症“脾胃气虚，气机升降失常”的病机，故而在治疗本病上疗效满意。

5 血小板减少性紫癜

吴某，女，65岁，退休，2014年5月初诊。2010年发现体检血小板减少，外院住院后确诊为血小板减少性紫癜，服用利可君片、吗替麦考酚酯等药物治疗。2012年因身体不适、精神极度疲倦，检查发现白细胞：3.1×103/L，红细胞：2.8×1012/L，血小板：50×109/L。2013年外院就诊时主要症状为：低热，精神欠佳，四肢乏力，饮食欠佳，曾晕倒数次，服用西药和中药（具体药物不详）均效果不明显，特来就诊。现症见：头晕，精神疲乏，时有晕倒，晕倒时伴有面色苍白、出冷汗、恶心欲吐、不能言语，晕倒前自己有预感，故而未出现跌伤，食欲不佳，饮食量少，口干欲饮热茶，大便干结，夜尿频，舌质淡红舌边有齿痕，苔少，脉细弱。辨证为中气大虚，治疗以大补元气。处方：黄芪30 g、红参10 g、炒白术10 g、升麻6 g、柴胡6 g、当归10 g、红孩儿15 g、陈皮10 g、鸡内金15 g、白豆蔻10 g、枳壳15 g、谷芽20 g、麦芽20 g，7剂，文火煎取400 mL，分2次温服，每日1剂。二诊：精神饮食转佳，血小板：90×109/L，红细胞：3.4×1012/L，舌质淡苔黄，脉细。守上方红参改党参25 g，红孩儿改为30 g，去陈皮加茯苓15 g、丹参15 g，10剂。三诊：食欲尚可，精神尚佳，体重稍有增加，时感头昏，大便正常，夜尿次数减少，舌质淡红，苔薄白，脉细。守上方去丹参，加红枣7枚，10剂。四诊：患者自觉上方有效，又自服10剂，现精神佳，饮食大增，食欲良好，舌质淡红，苔薄白，脉左侧偏细。复查血常规提示：白细胞：7.1×103/L，红细胞：4.0×1012/L，血小板：100×109/L。守上方去升麻、柴胡，加枸杞子15 g、炙甘草6 g、制何首乌20 g，10剂。此后患者在当地又自服上方10剂复查血常规已基本正常。

按：患者神疲乏力，头晕，时有晕倒，且舌质淡红舌边有齿痕，脉细弱，均为中气下陷、清阳不升，精微失固的表现，治疗用补气升提之法。正如李杲在《脾胃论》诉：“真气名元气，乃先身生之精气也。非胃气不能滋之。”强调气的固摄作用体现在对血、津液、精液等精微物质的统摄方面，以防止其无故流失；补中益气汤益气健脾之中又增升阳固摄之功，并可调理气血，脾气旺盛则气血生化有源，中气不虚则精微固摄［4］。加红孩儿乃经验用药，可活血、补血，主治内伤吐血、贫血等症。鸡内金《滇南本草》记载：“宽中健脾，消食磨胃”。白豆蔻化湿行气、温中止呕、开胃消食，《本草求原》云：“按白豆蔻能和寒热之气，故升阳剂中，降收剂中，与寒热互用之剂，皆可用之。佐入血药又能通润二肠，使气行血自润，不论血寒血热，俱可于寒热方中少佐之，以行其升降。故海藏谓其理脾胃元气，补肺气，收脱气。”全方共奏补气行血，健脾生血之功，能起到良好的治疗作用。

6 总结

补中益气汤为李东垣创制名方，因其配方合理、疗效确切，临床应用广泛，辨证时只要属中气不足，清阳下陷所致的症候，以体倦乏力，少气懒言，面色苍白，脉虚软无力为证治要点，论治时不拘泥于原方主治范围，灵活化裁，均可加减应用，深受患者的青睐。相信今后随着人们对其基础研究与临床应用的不断深入，补中益气汤在疾病的诊治与预防上必将发挥更大的作用。