讨论《温疫论》出汗情况对传染病护理的启发

★ 孙巧林（皖南医学院弋矶山医院 安徽 芜湖 241001）

崇祯年间的瘟疫大流行导致大量百姓死亡，明代温病学家吴又可根据其对瘟疫病的认识和诊治经验编撰成《温疫论》一书，其所提出的“戾气”致病学说开创了中医瘟疫认识的新时代。《温疫论》详细论述了瘟疫病邪的传播途径、致病特点、病邪传变、治法治则、预防手段等内容。吴又可根据“疫邪”的发病和传变特点，指出：疫邪侵入人体伏于膜原，外传于表则应发汗驱出，内传于胃肠则从大便排除，因此应重视对传染病患者有无出汗及出汗方式的观察。笔者不揣浅陋，根据个人护理工作经验和对《温疫论》学习的体会，讨论《温疫论》对传染病护理的指导价值，倘有偏颇，敬有正于同道。

“汗”是邪气外解的一种方法，汗液是邪气外出的一种载体，但发汗之理，除需有一定量的津液以化汗液外，还必须依靠阳气的蒸腾，有赖于表里气机的通畅，这样才能气液蒸腾，自内达表而为汗［1］。故吴又可说“从外解者，或发斑、或战汗、或狂汗、或自汗、或盗汗”［2］，不同的出汗情况体现正邪力量强弱，故通过对汗出情况的观察可以对机体情况做大致判断。

1 无汗

无汗即患者染病后身体无有汗出，若津液枯燥、或阳气蒸腾无力、或里气结滞，表里不通，都可导致无汗。在《温疫论》中出现无汗主要有津液耗伤无汗出之源和邪气内壅无汗出之路。

吴又可言：“瘟疫下后脉沉，下证未除，再下之，下后脉浮者，法当汗解，三五日不得汗者，其人预亡津液也。”［2］即感受瘟疫之邪出现“下证”，在多次运用下法后使邪从里而去，正气当逐渐恢复，出现脉浮之象。这时汗出可使邪从外解，然而却无汗可发。针对于此，吴又可认为“盖缘下利日久，表里枯燥之极”［2］。下利之法最易耗伤人体津液，反复攻下以致表里津液大量丢失，内外枯燥，出现需发汗时却无汗可发的局面，即“昔人以夺血者无汗、今以夺液无汗，血液虽殊，枯燥则一也”［2］。

“内壅不汗”篇指出“盖发汗之理，自内由中以达表”，即机体汗出不仅需要津液的充沛，同时也需要内外畅通。若邪气入里，导致气血津液壅滞经络，导致阳气疏布失常，因“阳加于阴谓之汗”［3］，故而出现汗液排泄障碍。吴又可之“今里气结滞，阳气不能敷布于外，即四肢未免厥逆，又安能气液蒸蒸以达表？譬如缚足之鸟，乃欲飞升，其可得乎？盖鸟之将飞，其身必伏，先足纵而后扬翅，方得升举，此与战汗之义同。又如水注，闭其后窍，则前窍不能涓滴，与发汗之义同”［2］论述，对邪气内壅导致无汗论证可谓精辟而形象。

可见无汗的病因病机存在着虚实两种情况，切不可一味将无汗认为是津液亏损造成的。故在传染病护理中，既要重视对患者有无汗液情况进行观察，同时也要考虑患者发病情况、病程长短以及近期是否应用损伤津液的治疗方案等情况，以期对患者无汗情况有清晰认识，以免犯“虚虚实实”之戒，故在临床护理应重视且辨证看待患者汗液排泄情况。

2 战汗

吴又可言：“疫邪先传表，后传里忽得战汗，经气输泄，当即脉静身凉，烦渴脉浮。”［2］故战汗是人体正气旺盛、能驱邪外出的一种表现。正气强盛，邪侵肌表，抗邪有力，正邪相争战于肌表，故战汗之后邪气被赶出体外，被阻遏之经气得以疏通，经气能够正常的输泄。战汗之后正气疲惫，脉气趋于平静，郁遏的阳气得以输泄，故身凉，此时让患者保持平静以待正气逐渐恢复。

然而，邪气内传于里外郁于表以致内外不通，欲得战汗却不易，故此时应当先以攻下法通里以助表而得战汗，即吴又可“疫邪表里分传，里气壅闭，非下不汗”［2］。因邪壅滞于里，里邪不除，则表里不通，强行发汗则有损伤阳气助长邪气的弊端，因此应当先采用下法以通里，邪去阴存、经枢通利，则可战汗而使邪出。

“津汗同源”，在寻求战汗排出邪气时，切不可一味求汗而不考虑患者津液是否充足，特别在反复运用汗法而不能战汗的患者，则应在汗法之中加入养阴补液之品，以资汗源。以免出现“但战而不汗”，或“厥不回，汗不出”，甚则“战而不复，忽痉者”等正不胜邪、甚或正气欲脱的危候［4］。

3 自汗、盗汗

“自汗者，不因发散，自然汗也”［2］。吴又可认为自汗是不在使用发散解表治法，机体自然所出之汗，其反映内伏之邪在扶正、攻邪等综合攻邪治法作用下，邪气被击溃，内外气机得以通畅，即“伏邪中溃，气通得汗，邪欲去也”［2］。可见自汗是邪气欲去、正气逐渐恢复的征象，当正气逐渐恢复，自汗也逐渐止住。

“里证下后，续得盗汗者，表有微邪也”［2］。吴又可认为感受外邪后出现下证应当积极采取攻下的治法，祛除病邪。然而攻下之药虽多寒凉，在攻下过程中却易损耗津液。《内经》云：“阳在外，阴之使也；阴在内，阳之守也。”［3］卫气夜行于阴分，表失卫护，肌腠失于固摄，使邪气乘此间隙外逃，正如吴氏言“卫气……行于阴不能卫护其表，毫窍空疏，微邪乘间而出，邪尽而盗汗自止也”［2］。即盗汗亦为邪气外出的一种表现。如果盗汗不止则阴液大伤、卫气扰动，此时应带采取养阴解表之法以扶助正气驱出外邪。

4 汗后调护

发汗后患者腠理处于开放状态，正气耗伤尚未恢复，需加强护理以免汗后正脱以及邪气再犯。出汗后要注意顾护津液，不管是运用战汗、自汗抑或盗汗，都损伤津液。在里邪己除，而又津液损伤的情况下，更应通过进食梨汁、藕汁、甘蔗浆、西瓜汁等养阴生津之品。对于津液耗伤严重的患者，务必及时投以生津养液之剂，如清燥养荣汤、柴胡养荣汤、增液汤等［5］。

5 讨论

综上可知，无汗存在津液不足和邪气内壅之虚实两面；战汗表示机体正气强盛祛邪有力，邪正交争，战汗以驱出邪气；自汗、盗汗则是内伏之邪已经溃退，正气大伤、残邪渐去，阴阳渐趋调和的一种表现。3种“汗”均提示邪气逐渐外出，所不同者惟正气之强弱。故在临床护理之中重视对“汗”情况的观察记录，以便了解患者机体免疫力强弱、病原体是否被清除等情况，同时也为疗效评价或下一步治疗方案的调整提供一定参考。