观察羟考酮联合瑞芬太尼对宫颈癌患者苏醒期镇痛、镇静情况的影响

(无锡市妇幼保健院麻醉科，江苏 无锡 214000)

宫颈癌属于女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，目前早期癌前病变筛查已将其发病率控制在较低水平[1]，但由于我国部分地区经济水平、文化思想及医疗条件尚较为落后，宫颈癌防治效果仍不容乐观[2]。早期宫颈癌仍以外科手术为主要治疗策略，其中尤以广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫为主要步骤的腹腔镜下宫颈癌根治术应用最为广泛[3]，相较于开腹术式具备简化手术、减少创伤、杜绝术后并发症与癌症复发等优势，为多数医患所青睐[4]。但术后苏醒期躁动与疼痛仍是宫颈癌腹腔镜手术患者需要面对的问题，如不能给予恰当的药物干预措施，将破坏患者治疗与麻醉体验，延长住院时间，并对其短期生活质量造成极大负面影响[5]。瑞芬太尼作为典型的阿片类药物，已充分证实能有效控制慢性疼痛与气管插管应激反应[6]，但对于咳嗽或运动相关急性疼痛仍需增加药物剂量维持疗效，也因此常出现过度镇静或呼吸抑制等不良反应。而自羟考酮上市以来，已在急慢性疼痛控制中获得推广，相较于传统阿片类药物副作用更少[7]，本文将羟考酮联合瑞芬太尼应用于腹腔镜宫颈癌根治术苏醒期镇痛，取得一定成果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月至2019年3月期间，于本院行腹腔镜宫颈癌根治术的92例患者为受试对象，将其分为联合组与对照组各46例。纳入标准：①阴道镜活检结果符合宫颈癌相关诊断标准且具备腹腔镜手术治疗指征[8]；②年龄在18～75岁区间内；③美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ级或Ⅱ级[9]；④分组经医院伦理委员会批准，患者自愿签署知情同意书。排除标准：①长期应用阿片类药物或对研究内药物有过敏反应；②合并晚期弥漫性腹膜炎、腹腔广泛粘连或不能耐受气腹等腹腔镜手术禁忌症；③伴有心、肺、肝、肾等脏器功能障碍或过度肥胖等麻醉禁忌症；④其他部位存在恶性肿瘤或尚有生育需求。其中联合组年龄为35～72岁，平均(47.3±8.6)岁；平均体质量指数(Body Mass Index，BMI)为(23.2±2.7)kg/m2；临床分期ⅠB1期21例，ⅠB2期9例，ⅡA期2例，ⅡB期14例；已绝经17例，新辅助化疗28例；ASA分级Ⅰ级30例，Ⅱ级16例。对照组年龄为34～70岁，平均(46.9±8.5)岁；平均BMI为(23.5±2.6)kg/m2；临床分期ⅠB1期16例，ⅠB2期6例，ⅡA期5例，ⅡB期19例；已绝经15例，新辅助化疗29例；ASA分级Ⅰ级32例，Ⅱ级14例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者术中均采取常规全麻，麻醉诱导给予舒芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、阿曲库铵2 mg/kg，麻醉维持给予瑞芬太尼8～10 μg/(kg·h)、丙泊酚6～8 mg/(kg·h)进行靶控输注，间断性注射阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg，术毕前15 min停用阿曲库铵与丙泊酚，给予昂丹司琼8mg预防呕吐，瑞芬太尼持续输注至术毕；联合组在上述基础上，于术毕前15 min时静脉予以盐酸羟考酮注射液(生产企业：萌蒂中国制药有限公司，规格10 mg/mL，国药准字J20180002)0.1 mg/kg，对照组推注等体积生理盐水；两组术后均实施病人自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，药物配方为舒芬太尼100 μg、氟比洛芬酯200 mg稀释于100 mL生理盐水，持续输注速度2 mL/h，单次泵注0.5 mL，锁定最大剂量为4 mL/h。

1.3 观察指标

于拔管即刻(T0)、拔管后5 min(T1)、拔管后15 min(T2)、拔管后30 min(T3)时，读取相关仪器所示血流动力学指标[心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)]、呼吸功能指标[呼吸频率(respiratory rate，RR)、血氧饱和度(blood oxygen saturation，SpO2)]。于T3时采用视觉模拟法疼痛评分(Visual Analogue Scale，VAS)评价患者疼痛程度[10]，从标有0～10自然数的标尺中选择最符合当前疼痛程度的数字，0为完全不痛，10为最痛，分数越高可说明疼痛程度越大；采用Ramsay镇静评分评价患者镇静程度[11]：1分：烦躁不安；2分：清醒且安静合作；3分：嗜睡但对指令反应敏捷；4分：浅睡眠状态但可迅速唤醒；5分：入睡状态且对呼叫反应迟钝；6分：深睡眠状态且对呼叫无反应，以2～3分为镇静适度。观察患者自主呼吸时间、呼之睁眼时间、呼之握拳时间、送返病房时间等苏醒期基本指标，并记录其术后6 h内PCIA泵注剂量及药物不良反应发生情况，将其纳入统计。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0处理所得数据，计数资料与等级资料以例数、百分率(%)描述，计数资料组间比较采用Pearson卡方检验，等级资料组间比较采用Mann-Whitney秩和检验；计量资料以均数±标准差描述，组间同一时间比较采用独立样本t检验，整体比较采用重复测量设计方差分析；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血流动力学指标比较

T1时，两组HR、MAP水平均较T0时有显著提升，且联合组明显低于对照组同一时间(均P<0.05)；T2、T3时，联合组HR、MAP水平与T0时比较差异均无统计学意义，但均明显低于同一时间对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者围苏醒期HR、MAP水平比较

与本组T0时比较，aP<0.05,与对照组比较，bP<0.05(n=46)

2.2 呼吸功能指标比较

T1、T2、T3时，两组RR、SpO2水平均较T0时有显著提升(均P<0.05)，但组间同一时间比较差异均无统计学意义，见表2。

表2 两组患者围苏醒期RR、SpO2水平比较

与本组T0时比较，aP<0.05(n=46)

2.3 疼痛程度、镇静程度比较

T3时，联合组VAS评分明显低于对照组(Z=2.464，P=0.014)；联合组Ramsay评分2～3分率明显高于对照组(χ2=5.263，P=0.022)，见表3。

2.4 苏醒期基本指标比较

两组自主呼吸时间、呼之睁眼时间、呼之握拳时间、送返病房时间比较差异均无显著性，见表4。

表3 两组患者T3时VAS、Ramsay评分比较 (例,%)

(n=46)

表4 两组患者苏醒期基本指标比较 (min)

(n=46)

2.5 PCIA泵注剂量比较

术后6 h内，联合组PCIA泵注剂量为(18.2±4.0)mL，明显少于对照组(20.1±4.3)mL(t=2.194，P=0.031)。

2.6 药物不良反应发生情况比较

术后6 h内，两组患者各项药物不良反应发生率比较差异均无显著性，见表5。

表5 两组患者药物不良反应发生率比较 (例,%)

(n=46)

3 讨 论

据相关文献报道，瑞芬太尼具有高度亲脂性，且在肝内生物转化率较高，不易发生药物潴留，临床用药有一定短效性优势，但如何控制麻醉深度仍对麻醉师临床经验要求较高[12]，麻醉科用药仍需对呼吸抑制等不良事件的防范加以重视。本文结果显示，两组拔管后HR、MAP均表现为先升高后下降趋势，且联合组变化幅度较小，而RR、SpO2水平则呈现逐渐上升趋势，组间差异较小，也发现两组躁动、呼吸抑制发生率较为接近，这表明瑞芬太尼联合以羟考酮注射液可有效提高宫颈癌腹腔镜术后血流动力学指标控制效果，减少应激反应对中枢神经的刺激，仍可一定程度避免躁动，稳定苏醒期患者可能存在的血流动力学波动体征，确保其能顺利苏醒，尽快送返病房；但加用羟考酮并不增加呼吸抑制风险，可保证患者呼吸功能体征恢复效果，证实为安全性较高的苏醒期镇痛用药方案。有学者指出，羟考酮所引起的不良反应主要表现在胃肠道，产检恶心、呕吐、胃排空不全、腹胀与便秘，因此需预防性给予止吐剂，与等效吗啡相比，较少有致幻、心血管抑制与组胺释放等副作用[13]，可为临床提供安全可行的麻醉或镇痛方案。

羟考酮作为阿片类生物碱蒂巴因的半合成衍生物，是目前临床应用的唯一双阿片受体(κ、μ阿片受体)激动剂。可对中枢与外周神经产生强有效的镇痛作用，目前已在癌痛、内脏痛等急慢性疼痛管理方面获得临床广泛认同[14]。相关研究表明，κ受体激动还能对心脏产生延迟保护作用，维持其钙离子通道的生理功能稳定，从而降低心肌耗氧量[15]，因此羟考酮可满足维持患者生命体征稳定的临床需求。本文中T3时联合组疼痛程度显著较对照组更轻，而镇静程度则显著较对照组更为适度，且加用羟考酮并未对患者苏醒的基本指标产生影响，提示瑞芬太尼联合以羟考酮能显著缓解宫颈癌患者术后苏醒期疼痛，在试验剂量下能够保持较为适宜的镇静程度，可有助于确保患者围苏醒期生理机能恢复，初步猜测可能由于羟考酮药代动力较为理想，血药峰值容易达到且血浆清除率较高，镇痛持续时间较长，且不易因药物在体内积蓄而产生不良后果，可为患者术后康复提供良好契机。李敬平等[16]认为，由于与κ受体亲和力显著强于μ受体，羟考酮对中枢神经与内脏平滑肌产生的镇痛作用相对较强，其等效剂量为芬太尼的3/4，同时也将μ受体相关的呼吸中枢抑制作用降至最低。

综上所述，羟考酮联合瑞芬太尼应用于腹腔镜宫颈癌根治术后苏醒期可取得突出镇痛与镇静效果，患者血流动力学指标稳定，且并未引起显著呼吸抑制或影响苏醒质量，还能明显减少术后镇痛药物用量，药物方案安全性良好，对提高患者麻醉体验有积极意义。