子午流注取穴针刺联合吡拉西坦治疗无痴呆型血管性认知障碍临床研究

倪芳英,边金,孙云廷,李丽萍

·临床研究·

子午流注取穴针刺联合吡拉西坦治疗无痴呆型血管性认知障碍临床研究

倪芳英1,边金1,孙云廷2,李丽萍2

(1.杭州市余杭区第二人民医院,杭州 311121;2.杭州市中医院,杭州 310007)

观察子午流注取穴针刺联合吡拉西坦治疗无痴呆型血管性认知障碍患者临床疗效。将90例无痴呆型血管性认知障碍患者随机分为子午流注组、西药治疗组、综合治疗组,每组30例。子午流注组采用子午流注纳甲法取穴针刺;西药治疗组予口服吡拉西坦片治疗;综合治疗组采用子午流注取穴针刺加口服吡拉西坦片治疗。观察3组治疗前后蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分、日常生活活动能力(ADL)量表评分、血清同型半胱氨酸(Hcy)含量、血浆一氧化氮(NO)含量、血浆内皮素(ET)含量及大脑中动脉脉动指数(PI)值。3组治疗后的MoCA评分、ADL评分、血清Hcy含量、血浆NO含量及大脑中动脉PI值均较同组治疗前有明显改善(＜0.01),且综合治疗组优于子午流注组和西药治疗组(＜0.01,＜0.05),子午流注组与西药治疗组比较差异无统计学意义(＞0.05);3组治疗前后血浆ET含量未见明显变化(＞0.05)。综合治疗组出现不良反应者2例,西药治疗组6例,子午流注组无不良反应发生。子午流注取穴针刺联合吡拉西坦在改善认知功能及日常生活能力方面均优于子午流注取穴针刺和吡拉西坦治疗,子午流注取穴针刺安全性优于吡拉西坦治疗;子午流注取穴针刺联合吡拉西坦可能通过降低Hcy水平,增加NO合成,恢复NO与ET之间的平衡,使得脑血管相对扩张,脑血流量增加而起到治疗无痴呆型血管性认知障碍的作用。

针刺疗法;子午流注;认知障碍;吡拉西坦;蒙特利尔认知评估量表;日常生活活动能力量表

无痴呆型血管性认知障碍(vascular cognitive impairment no dementia, VCIND)是指因脑血管危险因素导致的脑组织损伤引起的未达到痴呆程度的轻度认知功能障碍。Hachinski和Bowler于1993年提出VCIND这一概念[1],它以执行力、注意力及不同程度的日常生活能力受损为主要表现,而记忆力损害症状相对较轻。随着现代人们生活水平的改变,卒中的发病率不断提高,VCIND也逐渐增多。研究发现该病患者约有50%会在5年内发展成为血管性痴呆(vascular dementia, VD),且一旦进展为VD,会给家庭带来沉重的生活及经济负担,也给临床治疗带来较大挑战[2]。因此,VCIND作为VD的前驱阶段,若能及早对该病进行合理有效的干预,可以使病情可逆达到预期的疗效[3]。针灸疗法是治疗VCIND的常用方法,笔者在临床中应用子午流注针刺取穴联合吡拉西坦治疗VCIND患者30例,并设单纯子午流注取穴针刺及单纯口服吡拉西坦治疗各30例为对照,进行临床疗效对比观察,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

按照临床研究技术要求及相关疾病临床研究指导原则收集病例,收集的92例VCIND患者均为2018年3月至2019年2月期间就诊于杭州市余杭区第二人民医院脑病科住院部的患者,按照计算机随机分组分为子午流注组(31例)、西药治疗组(31例)、综合治疗组(30例)。治疗过程中子午流注组1例因私自服用改善认知障碍类药物脱落,西药治疗组1例因失联脱落,最终3组各纳入有效病例30例。经统计分析3组患者在性别、年龄、病程、教育年限比较差异均无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 诊断标准

参考2007年《血管性认知功能损害的专家共识》[4]及加拿大健康和衰老研究组VCIND诊断标准。①客观认知检查证实患者认知功能存在获得性减退;②临床特点及影像学检查均提示血管源性;③认知损害发生于缺血性脑血管病后3个月内;④认知功能损害呈进行性、波动性进展;⑤不符合痴呆的诊断标准。如果患者符合以上条件,则诊断为VCIND。

1.3 纳入标准

①符合上述VCIND的诊断标准;②年龄40～80岁;③简易精神状态评价量表(MMSE)评分,文盲≥19分,小学≥22分,中学或以上≥24分;蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分≤25分;④Hachinski缺血量表(His)评分＞7分;⑤患者本人或亲属签署知情同意书。

1.4 排除标准

①符合痴呆的诊断标准者;②非血管性因素引起的认知减退者;③影像学检查不支持脑血管病证据者;④吸毒或嗜酒及滥用精神类药物者;⑤有帕金森病、亨廷顿病、皮克病或癫痫、脑炎等能引起痴呆的疾病史者;⑥合并严重心脑血管、肝、肾、造血系统等危及生命的疾病或者精神病患者;⑦接受其他相关治疗影响疗效评估者;⑧视听觉障碍、失语、失读及不能配合量表检查者。

1.5 剔除标准

①体弱或过敏体质;②不符合纳入标准而被纳入者;③不愿配合的患者;④因最终资料不全无法判断疗效者。

1.6 脱落标准

知情同意后合格纳入的患者,因故未完成本治疗方案规定的治疗观察周期,作为脱落病例。

2 治疗方法

3组患者均给予控制血压、血糖、血脂等基础治疗及进行常规肢体康复训练。

2.1 子午流注组

主穴采用子午流注纳甲法按时开穴规律选取相应穴位进行开穴,具体是根据针刺当天的年、月、日算出当日的日干,再按照明代徐凤的《子午流注逐日按时定穴歌》,即“逐日对时开穴、互用配穴和闭变开穴”选择主穴进行开穴,时间以本地时间为准,于每日辰时(7～9点)或巳时(9～11点)选穴针刺。配穴为顶中线、额中线、双侧顶旁1线、足三里、三阴交、悬钟、太溪。常规消毒,头皮针穴区采用0.25 mm×25 mm一次性针灸针,以指切进针法与头皮呈30°夹角进针,达到帽状筋膜层以下,其中顶中线针尖向后针刺15～20 mm,额中线针尖向前针刺15～20 mm,顶旁1线针尖向后针刺15～20 mm,留针12 h。余穴均采用0.25 mm×40 mm一次性针灸针,以指切进针法进针并向下直刺15～20 mm,同时施以平补平泻手法,得气后留针30 min出针。每日针刺1次,4周为1个疗程,共治疗2个疗程,即8周。

2.2 西药治疗组

口服吡拉西坦片(商品名脑复康片,天津金世制药有限公司,批号20170816,规格为每片0.4 g),每次1片,每日3次,三餐后服用,连续服用8周。

2.3 综合治疗组

子午流注取穴针刺治疗联合口服吡拉西坦片治疗。针刺方法、疗程同子午流注组,口服药物剂量、疗程同西药治疗组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)

采用MoCA表分别于治疗前后对各组患者的认知功能进行评估,该表一共包括8个认知领域（注意与集中、执行功能、记忆、定向力等）的11个检查项目,总分30分,≥26分为正常。

3.1.2 日常生活活动能力(activity of daily living, ADL)量表

采用ADL表分别于治疗前后对各组患者的日常生活能力进行评估,该表一共包括10个项目(吃饭、穿衣、如厕、活动等),每项10分,总分100分,得分越高提示自理能力越强。

3.1.3 实验室检查

①血清同型半胱氨酸(Hcy),分别于治疗前和治疗后采集空腹12 h以上的肘部静脉血,检测血清Hcy含量,患者采血前1 d必须非高蛋白饮食。②血浆一氧化氮(NO)、内皮素(ET),分别于治疗前和治疗后检测血浆中的NO、ET水平。

3.1.4 脑血流动力学检查

3组患者均于治疗前与治疗后给予TCD超声检查,将探头置于颞窗测定患侧大脑中动脉(MCA)血流速度,分别记录其收缩期最快血流速度(Vs)、舒张期最快血流速度(Vd)及平均血流速度(Vm)这三个数值,然后根据PI=(Vs－Vd)/Vm,计算出大脑中动脉PI值。

3.2 统计学方法

数据采用SPSS17.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组内治疗前后比较采用配对检验,组间比较采用单因素方差分析;计数资料采用卡方分析。假设检验统一使用双侧检验,检验标准a=0.05。

3.3 治疗结果

3.3.1 3组治疗前后MoCA评分比较

由表2可见,3组治疗前MoCA评分比较,差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。3组治疗后MoCA评分均较治疗前升高(＜0.01)。治疗后,综合治疗组的MoCA评分较其他两组升高(＜0.01),子午流注组的MoCA评分与西药治疗组比较,差异无统计学意义(＞0.05);提示在改善认知功能方面,综合治疗组效果优于子午流注组和西药治疗组;子午流注组与西药治疗组疗效相当。

表2 3组治疗前后MoCA评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与综合治疗组比较2)＜0.01

3.3.2 3组治疗前后ADL评分比较

由表3可见,3组治疗前ADL评分比较,差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。3组治疗后ADL评分均较同组治疗前明显升高(＜0.01)。治疗后,综合治疗组的ADL评分较其他两组升高(＜0.05,＜0.01),子午流注组的ADL评分与西药治疗组比较,差异无统计学意义(＞0.05);提示在改善日常生活能力方面,综合治疗组效果优于子午流注组和西药治疗组;子午流注组与西药治疗组疗效相当。

3.3.3 3组治疗前后血清Hcy含量比较

由表4可见,3组治疗前血清Hcy含量比较,差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。3组治疗后血清Hcy含量均较同组治疗前明显降低(＜0.01)。治疗后,综合治疗组的血清Hcy含量较其他两组降低(＜0.05);子午流注组的血清Hcy含量与西药治疗组比较,差异无统计学意义(＞0.05)。

表3 3组治疗前后ADL评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与综合治疗组比较2)＜0.05,3)＜0.01

表4 3组治疗前后Hcy含量比较 (±s,mmol/L)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与综合治疗组比较2)＜0.05

3.3.4 3组治疗前后血浆NO和ET含量比较

由表5可见,3组治疗前血浆NO和ET含量比较,差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。3组治疗后血浆NO含量均较同组治疗前明显升高(＜0.01);血浆ET含量与同组治疗前比较,差异无统计学意义(＞0.05)。治疗后,综合治疗组的血浆NO含量较其他两组升高(均＜0.01),血浆ET含量与其他两组比较,差异无统计学意义(＞0.05);子午流注组的血浆NO和ET含量与西药治疗组比较,差异无统计学意义(＞0.05)。

表5 3组治疗前后血浆NO、ET含量比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与综合治疗组比较2)＜0.01

3.3.5 3组治疗前后MCA血流动力学参数比较

由表6可见,3组治疗前Vs、Vd、Vm及PI比较差异均无统计学意义(＞0.05),具有可比性。3组治疗后Vs、Vd、Vm及PI与同组治疗前比较,差异有统计学意义(＜0.01)。治疗后,综合治疗组MCA的各项血流动力学参数优于子午流注组和西药治疗组(＜0.05);子午流注组MCA的各项血流动力学参数与西药治疗组比较,差异无统计学意义(＞0.05)。

3.4 不良反应发生情况

本试验过程中共出现药物不良反应者8例,其中综合治疗组2例(口干1例,乏力1例),西药治疗组6例(口干4例,食欲减退2例),子午流注组无不良反应出现。

表6 3组治疗前后MCA血流动力学参数比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与综合治疗组比较2)＜0.05

4 讨论

“凡刺之法,必候日月星辰,四时八正之气,气定乃刺之……月生无泻,月满无补,月郭空无治,是谓得时而调之”“五脏之病与四时之气相应,故刺穴亦当从时”等,古代医家强调时间对治疗效果的重要性。现代的时间生物学也认识到所有生命对时间变化有着精确的反应,证实了时间生物学对预防和治疗疾病起到重要的作用[5]。子午流注针法作为一种古典的时间针法,是以天人相应为整体观,以五腧穴、五行生克为基础,根据年、月、日、时干支推算出相应的开穴进行针刺的一种类似于现代时间生物学的治疗方法,临床证明在普通针刺取穴的基础上加上子午流注取穴能起到更好的疗效[6-7]。目前多个国外临床研究证实缺血性脑血管病发病时间具有明显的节律性,即早上的6:00— 12:00是发病高峰时间段,他们认为该时间段儿茶酚胺活力增强是导致这个节律性的原因[8-9],故本研究选择辰时(7:00—9:00)或巳时(9:00—11:00)开穴进行针刺干预。中医学认为VCIND的病机为髓海空虚、痰瘀闭阻,辰时、巳时为脾胃经当旺时,一方面脾胃为后天之本、气血生化之源,后天之精充沛则可养先天之精而充脑髓,另一方面脾胃健运则体内水液运化有度,致病之“痰”无所生,故在这两个时辰针刺可以更大程度地改善患者的认知障碍。

VCIND是血管性痴呆的前期表现,具有一定的可治性和可逆转性。目前现代医学关于VCIND具体的发病机制尚不明确,多数认为是由患者卒中发生后慢性血流灌注不足,大脑循环功能障碍,脑血流量减少引起[10]。吡拉西坦作为临床治疗认知障碍的常用药,主要通过激活腺苷酸激酶,提高大脑ATP/ADP比值,促进脑代谢,增加脑血流量来起到治疗作用。VCIND属于中医学“健忘”“呆病”范畴,根据其髓海空虚、痰瘀闭阻的发病病机,本研究选用位于督脉及膀胱经的头部循行处的顶中线、额中线、顶旁1线,据《内经》记载,督脉、膀胱经入络脑,在上述区域针刺并予以长留针可起醒脑开窍之功效,影像学研究证实针刺头部穴位能够激活与执行功能相关的额叶前皮质[11],李丽萍教授等研究证明头穴区久留针能明显改善VCIND患者的认知功能[12]。另外,胃经之足三里配伍脾经之三阴交,共同起到补益气血的功效,气血充盛则脑髓得以安养;肾经之太溪穴配伍“髓会”悬钟穴,具有补肾填精生髓的作用,相关研究也表明针刺以上腧穴可激活与认知相关的多个脑区,如前额叶、背侧丘脑、扣带回等[13-15]。本研究结果表明,子午流注取穴针刺联合吡拉西坦治疗在改善认知功能及日常生活能力方面均优于单纯子午流注取穴针刺治疗和单纯吡拉西坦治疗。单纯子午流注取穴针刺治疗在临床疗效方面与单纯吡拉西坦治疗虽然没有显著差异,但单纯子午流注取穴针刺治疗不存在药物不良反应,具有一定的临床优势。

研究发现血管性认知障碍患者血清Hcy浓度显著升高,且血清Hcy浓度越高,患者认知障碍越严重[16-19]。一方面高Hcy有神经毒作用,可直接损伤患者的认知功能;另一方面高Hcy可使血管内皮损伤引起大小动脉损害,最终因卒中、脑白质变性导致认知受损。NO与ET是目前研究最多的一对血管活性物质,ET对血管具有强烈收缩的作用,NO对血管具有良好的扩张作用,正常情况下它们保持处于一种动态的平衡。研究报道血清中高浓度的Hcy被氧化后释放出的活性氧离子可使NO活性明显降低,导致NO及ET的关系相对失衡,ET的作用明显强于NO,脑血管收缩,脑血流灌注不足,最终引发脑血管意外及认知障碍[20-23]。本研究结果表明3种治疗方法均能提高VCIND患者的MoCA、ADL评分,降低血清Hcy含量,升高血浆NO含量,增加脑血流量。3种治疗方法均可能通过降低血清Hcy含量,使得NO活性增强,NO及ET恢复动态平衡,脑血管相对扩张,脑血流量增加而起到治疗VCIND的作用。

研究结果表明,子午流注取穴针刺配合吡拉西坦治疗无痴呆型血管性认知障碍,较单纯子午流注取穴针刺治疗和单纯吡拉西坦治疗有显著临床优势,并减少单纯药物治疗的不良反应。但本次研究样本量小,今后可以扩大样本量进行进一步的探讨与研究。

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Clinical Study of Acupuncture at Acupoints Selected byplus Piracetam for Vascular Cognitive Impairment-no Dementia

-1,1,-2,-2.

1..2’,311121,; 2.,310007,

To observe the clinical efficacy ofacupuncture at acupoints selected by(midnight-noon ebb-flow) plus Piracetam in treating vascular cognitive impairment-no dementia (VCIND).Ninety patients with VCIND were randomized into agroup, a Western medication group and an integrated treatment group, with 30 cases in each group. Thegroup was intervened by acupuncture at acupoints selected bymethod; the Western medication group receivedoral Piracetam; the integrated treatment group was intervened byacupuncture at acupoints selected byplus oral Piracetam. Before and after treatment, the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) score, Activities of Daily Living (ADL) score, the contents of serum homocysteine (Hcy), plasma NO and plasma endothelin (ET), and the pulsatility index (PI) of middle cerebral artery were observed in the three groups.After treatment, the MoCA and ADL scores, the contents of serum Hcy and plasma NO, and PI of cerebral middle artery improved significantly in the three groups (＜0.01), and the integrated treatment group was markedly superior to thegroup and Western medication group (＜0.01), while the difference between the latter two groups was statistically insignificant (＞0.05). The content of plasma ET did not show significant change after treatment in the three groups (＞0.05). Two cases in the integrated treatment group and 6 cases in the Western medication group presented adverse reactions, while no adverse reaction event happened in thegroup.Acupuncture at acupoints selected byplus Piracetam is more effective in improving the cognitive function and ADL compared with the two methods used independently.Acupuncture at acupoints selected byhas advantage of high safety compared with Piracetam; Acupuncture at acupoints selected byplus Piracetam can dilate cerebral blood vessels and increase cerebral blood flow to treat VCIND through down-regulating the Hcy level, encouraging the synthesis of NO and restoring the balance between NO and ET.

Acupuncture therapy;; Cognitive impairment; Piracetam; Montreal Cognitive Assessment scale; Activities of Daily Living scale

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2020.01.0031

1005-0957(2020)01-0031-06

2019-06-28

杭州市卫生科技计划项目(2018B040)

倪芳英(1987—),女,主治医师,硕士,Email:18968056627@163.com