中医辨证治心悸

67岁的勒先生，患冠心病心悸多年，近期心悸加重，伴见胸闷气短、时时汗出、睡眠梦多、耳鸣、大便次数多、舌苔腻、脉迟，心率30～60次/分。中医辨证为气阴两虚、痰湿阻痹胸阳、心脉淤滞，治以益气养阴、化痰除湿、活血化淤、通阳复脉之法。

方拟升陷汤、生脉散、栝楼薤白半夏汤加味。处方：瓜蒌、生黄芪各18克，茯苓、清半夏、麦冬、知母各12克，升麻、柴胡、桔梗、炙甘草各6克，太子参15克，薤白、五味子各9克，生龙牡、丹参、淫羊藿各25克，14剂。复诊：心悸气短明显减轻，仍有时耳鸣胸闷、汗出减、大便次数减、舌质暗、脉缓，心率提高至55～75次/分。原方加北沙参、山萸肉各15克，玄参12克，补肾益阴，14剂。服药后心悸气短症状基本消失，病情稳定，嘱改用生脉饮口服液配合丹七片巩固疗效。

古人论心悸，常惊悸并称，包括惊悸与怔忡，可见于现代医学所谓心神经官能症、心衰以及多种原因所致的心率紊乱。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满淤血病脉证并治》指出：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸”。其中惊悸多有惊吓等诱因，病情阵发的心悸，为惊，多实，故见动脉；无惊吓等诱因，发作不停止的心悸，为悸，多虚，故见脉弱。当然，久病心悸，更多表现为虚实夹杂，如气血不足、气虚、阳虚、阴虚、气阴两虚等，兼有痰湿、血淤阻痹心脉，或更有痰火扰心，或水饮凌心者。中心病位主要为心，但心主血脉为病，可发生于外感病后，也可以继发于咳喘、胸痹心痛、风阳眩晕等。

关于心悸的治疗，《伤寒论·辨太阳病脉证并治篇下》指出：“伤寒，心动悸，脉结代，炙甘草汤主之”。乃外感病后，继发心悸，脉结或脉代，可见于心肌炎等，认为可用炙甘草汤治疗。但需注意的是，炙甘草汤方中，炙甘草需重用至3两，生地更應超大剂量应用至1斤，以益气养血、滋阴助阳、养心复脉。而病偏于阴虚，或有心火妄动、心神不宁，表现为心烦失眠、心悸不安、舌尖红、苔黄、脉数或疾数者，为快速性心律紊乱，多见于窦性心动过速、房性早搏、室性早搏等，方可用黄连阿胶汤、当归贝母苦参丸加减。黄连、苦参等药性寒凉，可以减慢心率，一般习惯用量6～15克。

至于阳虚所致胸闷心悸、畏寒肢冷、舌苔白腻、脉迟缓者，为缓慢性心律紊乱，可见于窦性心动过缓、房室传导阻滞包括病窦综合征等，可用半夏麻黄丸以及麻黄附子细辛汤等方加减。麻黄、淫羊藿等药性辛温通阳，可以使心率加快，一般习惯用量9～15克。

更有阴虚阳弱，阴阳失和心悸，强调应用小建中汤温补，调和阴阳。劳伤心脾、气血两虚者，可用归脾汤加减。至于饮邪凌心所致心悸，多见于慢性充血性心衰者，治疗可用木防己汤、苓桂术甘汤、五苓散等方化裁。

临床上，更有心悸辨证属于气虚血淤者，治当益气活血祛淤，方可用升陷汤、补阳还五汤等。

赵进喜 北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科主任医师、教授、博士生导师。擅长治疗糖尿病及其多种并发症（如糖尿病心、脑、肾、眼底、胃肠、糖尿病足、糖尿病周围神经病变等）、肾病、内科杂病和妇女更年期综合征、盆腔病以及小儿多动症、遗尿症、抽动秽语综合征等疑难杂症。