糖尿病肾病血液透析护理进展

戴晶晶, 张玉静, 周诗雯, 李 萍

(上海交通大学医学院附属仁济医院南院 血透室, 上海, 201100)

随着国际经济的进步、生存形式的改变以及人口老龄化形势日趋严重，预计到2040年， 全世界将会有6.42亿糖尿病患者[1]。糖尿病状态控制的不理想，血糖过高会对肾脏产生负担，造成损伤，血液透析治疗是糖尿病肾病(DN)患者常见治疗方法[2]。但DN血液透析患者3年及5年生存率也仅为31.7%和22.1%[3]。因此，如何改善DN血液透析患者的生活质量是临床护理工作者高度重视的内容。本文就DN血液透析患者的生活品质现状及个体化护理带来的影响展开综述，以为临床DN血液透析患者的护理工作借鉴与指导。

1 生存现状

1.1 自身疾病影响

DN控制不佳最终会引起终末期肾病(ESRD)，严重影响患者的生命安全。血液透析是终末期肾病患者维系生命的有效治疗方式。血液透析质量的高低会对患者的生活质量产生直接的影响。由于DN血液透析患者自身抵抗力不足，血液透析治疗的效果会受到直接的影响。另外糖尿病多种并发症的出现也会影响DN血液透析患者的生活质量[4]。心血管疾病已经成为DN血液透析患者的最主要的死亡原因，占50%以上[5]。DN最常见的后果是ESRD，但现实中很多患者在需要肾脏替代治疗之前就已经死于心血管疾病与感染。DN的自然史包括肾小球超滤-进行性蛋白尿-GFR下降，最终进展为ESRD[6]。糖尿病会造成患者四肢末梢神经病变，引发糖尿病足，导致疼痛、感染甚至于截肢，这些均会对患者的生理、心理带来巨大的影响[7]。因此需要在临床护理工作中加强血糖控制的宣教，关注患者的生理和心理健康。

1.2 年龄、性别、情绪角色和情感健康

非糖尿病患者情绪角色和情感健康的评分均显著高于糖尿病患者[8]。这可能与糖尿病患者长期坚持饮食控制、运动、终身药物治疗、生活习惯改变有关，生活状态的改变与对疾病的恐惧会严重影响DN血液透析患者的心理健康和生活质量[9]。据中国香港的一项研究[10]显示，女性维持性血液透析患者的生理机能、躯体疼痛评分均显著低于男性。有相关研究[11]显示患者死亡风险与首次透析年龄成正相关影响。老年患者(≥75岁)的死亡风险是青年患者(<45岁)的3～6倍[12]。除此之外，老年血液透析患者对治疗的接受度和适应性差，其症状缓解慢，甚至会因透析耐受差，造成其他身体和心理上的问题，如因透析前、后体内容量改变引起血压的变化、电解质的波动引发心律失常、肝素剂量的改变增加出血风险等[13]。

1.3 睡眠质量影响

人体日常的生理活动需要优质的睡眠支持，优质的睡眠可以帮助人体维持身体和心理健康状态[14]。优质的睡眠可以维持机体正常的生理需要，可以促进患者身心健康。但睡眠障碍则会导致患者出现不同程度的心理与生理反应[15]。但是受环境因素、患者自身病情等的影响，许多接受血液透析的患者常伴有睡眠障碍，这不仅影响临床治疗效果，也降低了患者的生活质量[16]。由此可见睡眠质量的高低对改善DN血液透析患者的生活品质意义重大。

1.4 家庭支持影响

目前调查显示，DN患者的家庭支持水平不高，仅40%为高支持家庭，低于刘亿等[17]的研究。家庭成员既要照顾患者生活起居，还要承担整个家庭的经济压力、自身的工作压力等，无法全身心投入到患者整体照护上，尤其在情感支持方面有所欠缺。患者可能因家属不能切身体会自身患病的痛苦、无助、忧伤，又不得不依赖家庭成员时，而感到不舒服、压抑，期盼自己能得到多一些关怀、倾听与鼓励[18]。因此，多发挥家属能动性，给予患者更多的支持，有助于提高DN血液透析患者的生活质量。

2 个体化护理

个体化护理是最新提出的一种护理方案，该护理方案重视护理服务对象的个体化差异， 在制定护理方案时，充分考虑到患者的个体化差异，最终以满足患者的个体化需求为目标[19]。

2.1 认知教育

DN血液透析患者依从性不佳，他们不愿意改变固有的生活及饮食方式，因此无法保证按时、充分透析，DN血液透析患者的生活质量和生存期受到了很大影响[20]。因此在护理工作中，要根据患者对疾病认知的差异性有针对性的采取疾病认知教育[21]。鼓励患者家属参与到个案工作管理，可以充分发挥其主动性，对患者而言不仅得到了积极的支持、更得到了良好的监督作用[22]。根据患者受教育程度、家庭支持度和对透析治疗相关知识的需求情况制定个体化健康教育计划，包含DN相关知识、并发症处理、透析治疗处理等环节, 现场一对一指导患者及家属掌握低血糖的临床表现及及自救方法等应急处理措施[23]。为患者准备有关疾病的小册子，其内容为DN疾病的相关知识、治疗、护理方法。同时，主动与患者交流，对各类困惑患者的问题进行知识解答，帮助患者正确认识病因，了解治疗的目的和可以实现的效果，提高对相关疾病的认知[24]。延续护理方面，嘱咐患者严格遵医嘱用药，学会自我监测血糖和低血糖应急处理方法，了解并发症的预防。除此之外，护理人员还也可以进行定期电话、短信随访[23]。由此可见，提高患者及家属的认知水平对改善DN血液透析患者的生活质量有着非常积极的意义。

2.2 饮食护理

DN患者在透析期间比较容易出现低血糖和低血压[25]。葡萄糖是一种小分子溶质，在透析过程中易渗透，无糖透析液中葡萄糖损失更为明显，而大分子胰岛素未渗透，透析患者胰岛素活性恢复，血液透析患者低血糖发生率较高[26]。因此DN血液透析患者应严格遵照糖尿病饮食原则：①根据个体差异性进行饮食指导，指导患者进食优质动物蛋白和适量豆制品等植物蛋白，补充维生素，避免贫血、营养不良状况。②维持容量平衡，严格控制饮食。③为预防高血钾的发生，应该严格注意高钾食物的摄入。④对于高磷的食物也应该注意摄入量，如坚果类、香料、食品深海鱼类等[27]。

2.3 心理支持

老年DN血液透析患者在整个治疗过程中比较焦虑、紧张，他们害怕因自身的护理情况对家庭造成负担，不愿意主动进行表达[28]。因此在日常工作中，可以开展以下处理：①对患者、对其家人要经常进行思想沟通，了解他们的需求，尽最大的努力维持和谐的医患关系，积极帮助患者进行治疗，提高依从性；②做好患者情况的告知，全面地为患者考虑，关注患者的身心健康，缓解其消极情绪，帮助患者树立信心，提高治疗和护理的满意度；③防止患者家属施加压力，通过支持缓解不良情绪[29]。积极的心理干预可以让患者安全感提升，有助于改善DN血液透析患者的生活质量。

2.4 睡眠护理

维持性血液透析已经成为终末期DN重要代替治疗形式，并取得了一定效果。但是持续的维持性血液透析治疗会引起患者生命品质下降，导致睡眠障碍以及精力不足，而且睡眠障碍与炎性因子水平升高、免疫功能改变密切相关[30]。睡眠护理是指形成优质的睡眠环境及气氛，提高患者睡眠的舒适度，减轻环境因素对患者夜间睡眠产生的干扰，从而改善患者睡眠质量[31-32]。曾云[33]提出：①营造温馨、安静的睡眠环境，保持病房清洁，确保湿度、温度在适宜范围，避免光线刺激，减少噪声，消除患者的不适感及陌生感。②加强心理疏导， 指导患者自我调节方法、克服消极情绪。③培养正确的睡眠习惯，根据个体差异性制定规律的作息时间表；协助患者调整生物钟，白天睡眠时间以1～2 h为宜。指导患者适量运动，以促进睡眠。④存在睡眠障碍的患者，可遵照医嘱使用催眠药物。可见，对影响睡眠的因素进行分析从而提出改进措施，对改善患者结局有利。

2.5 血液透析护理

2.5.1 血管通路护理： 对于动静脉内瘘者，因糖尿病患者血管条件受限，而且血管大多已经存在病变，因此，应重点关注并发症的护理。①穿刺：动静脉内瘘4～6周后可进行穿刺，糖尿病患者的动静脉内瘘应充分扩张成熟后再进行穿刺，需要指导患者锻炼与保护内瘘，由技术成熟的护士进行首次穿刺，保证穿刺成功率。在新内瘘使用前3次下机时建议使用改良密闭式回血，由经验丰富的高年资护理人员进行内瘘血管的压迫[34]。②感染：血管通路建好后易出现感染，内瘘出现红、肿、热、痛等表现。在日常维护中应注意皮肤清洁干燥，保证无菌操作，一旦发现感染，立即停止使用内瘘，建立临时血管通路，遵医嘱应用抗生素等药物治疗。内瘘建立后避免内瘘过早使用和定点反复穿刺，且压迫止血时不能按压过度， 根据病情变化调整肝素剂量[35]。③血栓：及时检查内瘘震颤和杂音、如患者主诉内瘘处疼痛， 则提示血栓风险，每天检查搏动、震颤、杂音，保证内瘘通畅。检查患者营养情况，术后遵医嘱调整抗凝药物，避免血栓形成[36]。④假性动脉瘤：一旦出现假性动脉瘤，血管瘤较小者可用弹性绷带轻微压迫，若血管瘤较大易引起破裂，应手术切除。严禁穿刺血管瘤部位[37]。

2.5.2 低血糖护理： 为了更好地预防低血糖的发生，应让患者充分认识透析，同时严密观察患者的主观感受和透析中的病情变化。如使用无糖透析液，应在透析前遵医嘱调整胰岛素剂量。如出现早期低血糖症状，立即为患者注射葡萄糖液。在透析中，针对于频发低血糖的患者，要进行有糖透析液的使用。若透析时出现低血糖症状时，应立即静推50%的葡萄糖40～60 mL，并调整血流量，如有必要应终止透析[38]。研究[39]显示，为减少低血糖的发生率，允许使用接近生理葡萄糖浓度的5 mmol/L或5.5mmol/L的含糖透析液。但该研究存在局限性，仍需更多实践提供依据。

2.5.3 体重管理

戴娟等[40]人的研究结果显示，评估患者干体重的重要性越来越得到体现。透析患者体重增加应低于干体重的5%，且患者干体重的估测应结合实际，如年龄、身体状况等，缓慢调整干体重，避免因为干体重变化过大造成患者身体不适或对患者造成其他伤害。针对某些中老年患者对疾病认知不足、对干体重的重要性意识不强，测量体重时不能够准确读数或者忽略了衣物的增减，导致超滤量的设定误差，护理人员应将本次超滤与之前超滤对比，如发现增长过多或过少，应了解原因，是否存在虚报瞒报，必要时帮助患者重新测量体重[41]。

3 小结

综上所述，DN发病率日益增长，而长期生存率不高，且大多数为老年患者，护理工作难度高，因此制定个体化透析方案是十分必要的。本文从认知教育、饮食护理、心理支持、睡眠护理、血管通路护理、低血糖护理、体重管理方面进行综述，旨在不断提高DN血液透析患者的生活质量，改善患者结局。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。