1例早产儿PICC导管误入动脉的护理研究

郁晓曼, 陈 蕾, 于 蓉, 毕 雯, 高丽莎, 徐 维, 吴 倩

(青岛大学附属医院 NICU, 山东 青岛, 266003)

早产儿大脑发育不成熟，各种神经反射未完善，容易出现吸吮及吞咽功能障碍导致经口喂养困难[1]，需要进行营养供给。经外周置入中心静脉导管(PICC)在早产儿的相关治疗中起到了重要的作用[2]。虽然PICC已成为安全可靠的血管通路，但其并发症具有一定的风险，如导管异位会造成液体渗漏、肢体肿胀及疼痛等，严重者甚至可形成血栓缺血坏死。PICC导管异位动脉是成人置管的常见并发症，新生儿病例较为罕见。本文主要报道1起早产儿PICC导管误入动脉的案例，虽然并未对患儿造成损伤，但为PICC置管护理、导管尖端位置确认、导管异位后的处理敲响警钟，对临床实践有一定的指导借鉴意义。现报告如下。

1 临床资料

患儿男，胎龄28+6周，出生体质量980 g，娩出后1 minApgar评分8分(呼吸、肌张力各减1分)，娩出后5 minApgar评分8分(呼吸、肌张力各减1分)，娩出后3 d，因脐静脉导管回血不良拔出后行PICC置管术，置管前患儿心率156次/min，血氧饱和度91%，血压55/37 mm Hg，按照2016年版《输液治疗实践标准》中的 PICC置管标准流程执行置管，由于患儿肘部血管条件差，遂选择穿刺静脉为右侧腋静脉，采用体表测量定位的方法确定剪管长度为14 cm，穿刺血管无明显搏动，进针后可见缓慢回血，血液颜色为暗红色，开始送管时有轻微阻力，后送管顺利，送入10 cm，外余4 cm，推注生理盐水冲管通畅，无明显阻力。置管护士判断为静脉，后给予X线定位，提示PICC置管末端位于胸骨左侧第3、4 后肋间。确认患儿拍摄X线时体位无误后，以0°角撕开PICC贴膜，患儿PICC导管自行脱出4 cm，患儿哭闹时导管内有回血，回抽回血时发现导管内血液轻微搏动，且颜色较静脉血更为鲜红，将导管内回血给予行床旁血气分析，氧分压为80 mm Hg，示动脉血，判定导管误入腋动脉，给予拔出。向患儿家属交待原因及过程，后连续7 d观察患儿右侧肢体，准确记录皮肤的颜色、温度、脉搏搏动等，未发现患儿肢体异常表现。

2 护理

2.1 PICC导管异位原因分析

新生儿PICC置管常采用盲穿的办法，导管异位风险较高。该患儿肘部血管显露不佳，而腋静脉接受上肢浅、深静脉的全部血液，血流量大，血管粗，外径约13 mm。加之腋静脉解剖位置相对固定，因此选择腋静脉置管。腋静脉较为表浅，在腋窝底部外侧壁中央隐约可见，腋动脉与之伴行，居静脉的后外侧。操作人员穿刺时未触及血管明显搏动，很有可能操作人员触诊的腋静脉，而实际误穿入动脉。因为腋静脉与腋动脉之间的距离仅10～15 mm，早产儿由于其发育小，解剖位置可能更为接近。导管回血颜色为暗红色，分析是穿刺过程中混杂了静脉血。虽然开始送管时有轻微阻力，但很快送管通畅加之生理盐水冲管通畅，操作人员确信导管置于静脉。

2.2 PICC导管尖端位置判断

X线定位为判断PICC位置的金标准，将导管尖端置于上腔静脉下1/3为最佳位置，除了胸片定位法以外，已有研究[3]表明利用心电图P波高尖动态变化也是一种监测PICC导管头端位置较为可靠方法，目前国内已有研究应用静脉内心电图特异性P波的变化成功引导上肢 PICC 导管尖端准确定位[4-7]。但心电定位尖端法可做为在紧急情况无法拍片下的辅助判断，最终还是需要通过拍片确定。此外研究[8]表明应用超声对PICC尖端定位是完全可行的，且超声检查安全无辐射，相比X线也具有自身优势，但由于研究样本量少等原因，并未在临床推广。体表测量法仅作为置入长度的参考，并不适用于导管尖端定位。此外血气分析可简单判断动静脉置管，但本案例在发现轻微送管困难并未采用客观方法验证导管尖端位置，置管者仅凭临床经验进行判断。这也是临床实践者特别需要注意的地方，临床经验固然重要，但不能仅依靠经验，还需进行科学的检查方法进行确定。

2.3 PICC导管异位后处理

研究[9]显示新生儿经上肢静脉置入PICC24 h内尖端异位率24.4%，下肢静脉置管尖端异位率为11.6%。PICC导管尖端异位后，对于外周静脉置管困难的早产儿来说，尤其是极低出生体重产儿，INS指南指出要慎重考虑拔出导管后治疗中断的潜在危险。拔管不仅会增加患儿痛苦，同时也会增加感染的风险。由于部分异位PICC尖端可以自发矫正位置，那么对于首次X线定位的PICC导管异位，不建议直接拔管。本案例患儿PICC胸片定位提示PICC 置管尖端位于胸骨左侧第3、4 后肋间。由于操作人员认为其导管在静脉内，因为分析该患儿可能存在永存左上腔静脉(PLSVC)，PICC导管有误入左上腔静脉的潜在可能。PLSVC是一种相对常见的异常，存在于0.5%的正常成人人群和5%～10%的先天性心脏疾病患者中[10]。有研究[11]描述了中心静脉导管在PLSVC中的顺利插入，王碧华等[12]报道了新生儿PLSVC置入PICC是安全可行的，留置期间未见并发症发生。目前，尚无报道禁止在PLSVC中放置PICC导管，也没有研究明确PICC导管尖端在PLSVC中的理想位置[13]。因此在发现导管异位后，应首先分析异位部位。

虽然临床实践中新生儿PICC导管异位时有发生，但查阅文献发现，关于新生儿PICC导管误入动脉的病例较少。有研究[14]报道极低出生体重儿意外动脉插管后肢体缺血案例，该病例为胎龄32周、体质量970 g的早产儿在置入PICC期间意外插入桡动脉分支的动脉插管，并随后输注胃肠外营养液。注射胃肠外营养后不久出现肢体苍白缺血、动脉搏动消失症状。针对该情况给予以下处理：进行抗凝剂输注和监测，在普通肝素治疗开始后约12 h，将经皮甘油三硝酸酯贴剂应用于肘窝，并持续1周，最终临床症状改善并消失。该研究为新生儿动脉插管输液后肢体缺血的治疗和护理提供了可靠参考。

3 讨论

本案例可以汲取如下的经验：在进行PICC置管时，在充分考虑这个部位的动静脉解剖位置的基础上，要结合当下患儿的基础生命体征，谨慎插管，防止其误入动脉。超声引导中心静脉插管被认为是护理标准，能很大程度上取代使用解剖位置进行盲插，应尽量使用超声引导插管[15]。一旦送管有阻力时，要考虑是否存在误入动脉的可能，尤其是低体重早产儿，动脉压力存在较低可能性，通过血气分析进行判断是必要的。在X线判断导管尖端位置之前，尽量不要给予输液。确认PICC导管尖端异位后，勿直接拔管，应首先分析异位部位，必要时请影像科医师进行会诊。若紧急情况下使用了误入动脉的PICC导管输液，要做好后续的相关观察和记录，以便及时处理。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。