血瘀气滞型腰椎间盘突出症中医护理方案的实施进展及思考

王姝昀, 张丽平, 闫进琳

(1. 甘肃省中医药大学, 甘肃 兰州, 730000; 2. 甘肃省中医院 护理部, 甘肃 兰州, 730050)

腰椎间盘突出症(LDH)是指椎间盘退行性改变或外伤致纤维环破裂，髓核脱出压迫神经根所引起的腰腿麻木、疼痛及活动受限等一系列症状[1]。相关调查显示，在不同人群中该病的发病率大致为7.6%～37%[2]。LDH病程长且反复发作，严重影响了患者的生活和工作[3]。临床治疗方法有手术治疗和保守治疗，相比风险大、费用高的手术治疗，患者更易接受保守治疗，尤其是安全、有效且费用较低的中医治疗。LDH常见证型有血瘀气滞型、寒湿痹阻型、湿热痹阻型、肝肾亏虚型，以血瘀气滞型为主[4]。2013年以来国家中医药管理局陆续发布52个中医护理方案，LDH中医护理方案得到广泛开展，并取得了良好效果。本文运用SWOT方法分析LDH护理方案实施后的效果、存在的不足以及改进思路，具体内容分析总结如下，以期为临床护理提供借鉴。

1 血瘀气滞型LDH中医护理方案实施依据

LDH隶属于中医“腰痛病” “痹证”范畴[5]。《素问·脉要精微论》指出“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。王焘在《外台秘要·腰脚疼痛方》中提出，肾虚气虚，同时感受风、寒、湿之气，风寒湿气与正气相争，从而致使此病发生。中医认为该病的病机[6-7]主要是肝肾亏虚、正气不足及外邪入侵机体，导致营卫失调、气滞血瘀，经络痹阻不通，或外伤、长期过度劳累等因素损伤腰部，致使瘀血内生而患病。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》指出，腰痛的“本”即肾气虚惫，而其“标”为风寒湿热痰饮、气滞血瘀，其核心是“虚”和“瘀”[8]。

2 血瘀气滞型LDH中医护理方案实施原则

LDH临床以血瘀气滞证多见，其证候要点：瘀血阻滞，经络痹痛，腰腿剧烈疼痛，且定点痛，日轻夜重，腰部僵硬致活动受限，舌质暗紫，脉弦紧或涩。因此，血瘀气滞型LDH护理方案的实施以活血化瘀、行气止痛为主。

3 血瘀气滞型LDH中医护理方案实施情况

3.1 中医护理方案实施效果

辨证施护[9]是中医护理的基本原则，是将中医四诊所搜集的病史、症状进行整理分析，判断出疾病证候属性，以便制定护理计划和措施，并对患者实施整体化、个性化的中医护理服务。中医护理方案实施中充分体现辨证施护的特点，在中医护理方案的指导下，血瘀气滞型LDH辨证施护也取得了良好的效果。

3.1.1 膳食辨证施护： 中医强调“三分治，七分养”。《金匮要略》指出“所食之味，有与病相宜，有与身为害，若得宜则益体，害则成疾”，由此可见膳食的指导对患者的康复极其重要。血瘀气滞型LDH的膳食指导如下[10]：患者应多食木耳、金针菇、坚果等以达到益气活血止痛的效果，少食油腻、酸辣、生冷的食物。陈媛儿等[11]的研究表明，LDH应用中医辨证施膳可以提高患者的满意度，并能促进患者康复进展。张晓艳等[12]的研究表明，中医护理如膳食指导应用于LDH患者，可有效缓解患者的腰腿痛，并能提高患者护理满意度。

3.1.2 情志辨证施护： 中医认为，不良的情绪刺激会使人体气机逆乱，脏腑阴阳气血失调而发病[13]。《素问·汤液醪醴篇》指出“精神不进，意志不治，故病不可愈”，即情志与疾病痊愈进展之间的相互制约作用。腰腿疼痛是LDH患者的常见症状之一，其可导致患者躯体不适、活动受限，此外病程较长、反复发作，使患者心理负担加重且极易产生负性情绪，若未及时疏导则影响疾病的治疗效果[14]。潘丹丹[15]的研究表明，采用中药熏洗联合情志护理干预血瘀气滞型LDH，干预后其疼痛数字评分(NRS)、焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)标准分较对照组(应用常规止痛药)明显下降(P<0.05)，因此，中药熏洗联合情志护理可显著缓解患者的疼痛，改善患者的不良情绪。

3.1.3 中药熏蒸的应用： LDH主要是由经络痹阻不通而致腰腿痛。中药熏蒸[16]是通过热、药双重作用，使局部皮温升高，温热刺激扩张毛细血管，药物经皮肤渗入后起到舒筋活络、散寒止痛的作用，并能改善血液循环，进一步促进炎性介质的吸收，以减轻腰腿疼痛。张孝云等[2]研究表明，在常规护理的基础上结合中药熏蒸可有效减轻LDH患者腰腿痛，且操作简便易行，值得临床推广。刘晓云等[17]的研究表明，采用中药熏洗结合子午流注择时开穴护理气滞血瘀型LDH，其在缓解患者的腰腿疼痛和改善患者腰椎功能方面的效果均优于传统中药熏洗。杨琛等[18]的研究中，观察组在对照组(常规治疗)的基础上采用自拟化瘀通痹汤熏洗治疗，2组治疗后腰腿疼痛视觉模拟评分(VAS)、肌电图检测结果、JOA腰椎功能评分均显著改善，观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。

3.1.4 雷火灸的应用： 雷火灸是用具有芳香走窜、活血通络的中药粉末加上艾绒制成艾条，施灸于穴位上的一种灸法。雷火灸[19]是利用艾条燃烧时的热力及红外线的辐射力，通过摆阵的方法刺激相应穴位，其热效应激发经气，开放局部皮肤腠理，使药物透皮入穴作用，达到疏经通络、温经散寒、益肾壮腰等功效，从而改善患者的临床症状。陈莹[20]的研究表明，在LDH的治疗过程中，应用雷火灸摆阵疗法并给予个性化护理，能够显著提高疗效，且无不良反应，该方法安全有效、简单易行。徐敏敏等[21]的研究表明，雷火灸摆阵法在LDH急性发作期可快速、有效地减轻患者的疼痛，改善腰部临床症状，加快康复的进程。张炜炜等[22]研究表明，艾灸结合中药熏蒸治疗气滞血瘀型LDH可明显减轻患者腰腿部疼痛状况，同时还能改善患者的生活质量及满意度，并促进患者的康复进程。

3.1.5 中药热敷的应用： 中药热敷，具有“里病外治、通经活络、透邪而不伤营卫”的特点，是将热疗和药物相结合的一种治疗方法。中药热敷借助热力缓解患处肌肉痉挛，通过热敷将药物有效成分气化成中药离子，透入皮肤直达患处，具有温经通络、散寒除湿、止痛的作用，并能改善周围血液循环、降低炎性程度[23]。蒋治莉等[24]研究表明，在中医护理的基础上结合中药热奄包治疗气滞血瘀型LDH疗效更好，可缓解患者腰腿疼痛，并能提高患者生活质量。林小妹等[25]的研究表明，实验组在对照组(中医护理)的基础上结合中药热奄包治疗，其总有效率为87.5%高于对照组的72.5%。郝亚兴等[26]研究表明，治疗组在对照组(常规治疗)的基础上使用中药热敷联合艾灸治疗，治疗组总有效率优于对照组(P<0.05)。

3.2 血瘀气滞型LDH中医护理方案实施存在的问题

3.2.1 方案应用重技术轻理论： 国家中医药管理局自2013年分2批发布了52个优势病种的中医护理方案。方案中对疾病辨证分型的具体内容及所需适宜技术的操作流程都做了规范。但护理工作人员在实施中存在辨证不准、甚至误辨的问题。辨证是施护的前提，因护理工作者对LDH辨证能力不一、主次症状的排序不同，导致辨证施护内容不统一、疗效无保障。

3.2.2 方案实施效果缺乏客观指标评价： 中医护理方案实施效果的评价以VAS评分、护理满意度等主观评价指标为主，并且在实施过程中较多采取多种中医护理技术相联合的方法，其评价指标模糊，缺乏量化标准。单纯以症状改善含糊评价护理工作，掩盖了部分护理工作的人力成本价值、经济价值、文化传播价值等。

3.2.3 方案优化论证无标准流程： 中医护理方案实施过程中仍存在问题需优化，以达到贴近临床、服务临床工作的目的。但方案的优化论证有些依据循证文献资料、有些通过专家德尔菲法、有些通过会议讨论，目前尚无标准优化论证流程，也无优化论证相关材料，使优化论证依据薄弱，无法实现优化内容的推广应用。

3.3 血瘀气滞型LDH中医护理方案实施的思考

3.3.1 加强中医知识的学习： 中医基础知识和中医诊断知识是中医药理论体系中的两大精华部分。基础知识包括以精气、阴阳、五行学说为依据的哲学基础和思维方法，以脏腑经络及精气血津液为依据的生理病理学基础。诊断学包括四诊、八纲、辨证、诊断。中医理论知识是护理评估、护理诊断以及制定辨证施护措施的基础。因此需加强护理人员中医理论的学习，以便为中医辨证施护灵活运用奠定基础。

3.3.2 挖掘更多有效的行气方法： 依照中医基础理论，血为阴、气为阳，阴阳互根互用，血承载气，气推动血。辨证施护过程中应注重活血化瘀与行气止痛两方面的功效。临床工作中，特别是适宜技术的应用多以活血化瘀为主，如热敷疗法、拔罐疗法，而忽略了行气方面的考虑。因此，需挖掘更多有效的行气方法、技术等改善血瘀气滞证的症状。

3.3.3 方案实施记录需前瞻、客观、准确： 中医护理方案记录中包含了大量的可统计数据，是临床护理科研的原始资料。然而方案实施过程中记录不全、不准、漏项、效果评价缺乏量化指标则无法形成中医护理的大数据资源。中医护理方案实施过程中需将科研所需资料的记录方式和内容标准化，为中医护理科研的发展提供不竭动力。

4 讨论

LDH是骨科常见的疾病，患者多为中青年人，随着社会生产、生活方式的改变，该病发病年龄趋于年轻化，严重影响了患者的日常生活。中医护理方案的应用效果表明，80%～90%的LDH患者经过中医保守治疗能得到有效缓解[27]。护理人员需应用整体护理的理念及辨证施护的方法，为患者提供个性化护理，发挥中医在治疗、护理LDH方面的独特优势，同时实践证明了中医护理方案的切实可行。近年来，中医护理发展得到政策的支持，2016年国家制定了《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》，明确提出要推动中医护理的发展。面对LDH中医护理方案运用中存在的问题，应通过循证护理寻找实证，细化、优化LDH中医护理方案，为临床护理工作提供指导，以加快患者的康复。