不同填充敷料在伤口负压治疗中应用的研究进展

朱 珠,张宜南,葛云霞

(1.江苏省肿瘤医院 江苏省肿瘤防治研究所 南京医科大学附属肿瘤医院 结直肠外科,江苏 南京,210009;2.南京中医药大学附属中西医结合医院 江苏省中医药研究院 江苏省中西医结合医院 门诊伤口护理中心，江苏,南京,210028)

负压伤口治疗(NPWT)因能够发挥充分引流、改善血供、减轻水肿、促进血管化和组织增殖活性等作用而在各类伤口中得到广泛应用，且被2018年皮肤和软组织感染处理专家共识推荐用于治疗感染伤口[1-3]。上世纪80年代，有研究人员首次在伤口负压治疗中使用医用纱布包裹多侧孔引流管，实施连续性负压封闭吸引治疗，取得了理想的效果[4]。90年代末，对该方法进行了改良，以聚氨酯泡沫敷料代替医用纱布，并指出分子结构的泡沫是更有效的伤口填充敷料[5]。负压治疗中敷料的使用可以有效降低创面的细菌负荷，充分引流，促进血管化及细胞增殖，使创面保持在湿性愈合的环境中，现阶段临床对于在伤口负压治疗中不同填充敷料的使用仍存在分歧，本文对伤口负压治疗中填充不同敷料的研究进展进行综述，现报告如下。

1 负压治疗中填充不同敷料对引流效果的影响

临床上较多的难治性伤口常伴有水肿、大量渗液等需要使用负压治疗来控制渗液、充分引流，但由于其填充敷料种类繁多，材质、结构、顺应性的不同导致引流效果也大不相同，且价格也相差甚远。高渗盐敷料是由吸收性聚酯纤维与28%氯化纳组成，其所含的氯化钠为伤口提供了高渗环境，能有效引流渗出液形成湿润环境，同时释放出钠离子，将感染的坏死组织溶解引流，减轻肉芽水肿，促进肉芽生长，加速局部伤口愈合[6]。尹洪花等[7]人在研究中将60例术后切开感染患者分为对照组(常规高渗盐敷料换药)和观察组(高渗盐敷料联合负压封闭引流)，经治疗后，观察组患者的手术切开组织间水肿降低，创面肉芽组织生长速度高于对照组，观察组脂肪液化、切口裂开及愈合不良总数比例均明显低于对照组。由此可见，高渗盐敷料联合负压治疗可吸收切口渗液直到等渗，同时可以起到清除细菌及坏死组织、减轻水肿的作用，持续的负压引流可以使坏死、液化的脂肪细胞及时排出体外，降低切口裂开风险。

优拓是一种没有黏性的脂质水胶体敷料，不与伤口粘连，更换敷料时不粘贴创面，进而降低了伤口疼痛、出血的概率[8]。周少靖等[9]学者在研究中表明，优拓敷料可促进引流，且不粘黏于伤口表面，伤口负压治疗中坏死组织不会吸附于侧孔上导致引流不畅。王淑英等[8]在研究中总结出凡士林油纱在负压治疗中也可以引流，但其会紧密粘贴在伤口上，揭除困难，需要用生理盐水纱布湿敷后揭除，不但会增加换药时间，还会引起伤口疼痛、出血，造成二次损伤，容易导致创面过于干燥，甚至形成硬痂，清除硬痂时也会引起伤口出血，进一步损伤软组织，造成瘢痕生长。负压治疗中填充高渗盐类、网状水胶体类敷料均有充分引流渗液的效果，纱布也可以充分引流渗液，且价格低廉，所以在负压治疗中我们可根据患者的伤口及全身情况选择合适的敷料填充。

2 不同抗菌敷料对伤口细菌负荷的影响

NPWT能够降低创伤性伤口、手术切口感染率、改善伤口组织血供和促进伤口愈合而被推荐用于急诊外伤和手术植皮或皮瓣移植[10]，但对于已经存在感染的慢性伤口，如何使用NPWT尚无明确建议，且NPWT所形成的真空密闭环境会导致伤口局部氧浓度降低，容易继发厌氧菌感染，影响伤口愈合；其次NPWT形成的密闭环境致使黏稠的渗液与坏死脱落组织无法完全清除，从而导致细菌负荷增加、异味显著。抗菌敷料的使用可以有效控制气味、抑制细菌的繁殖，再结合负压治疗改善组织血流灌注和增殖活性，可以加速伤口的愈合[11]。银离子敷料是临床上常用的一种抗菌敷料，包括纳米银、亲水纤维银、藻酸盐银等多种类型，其公认的作用机制：①使细菌渗透性增加。②限制细菌活性和代谢。③与细菌DNA结合，干扰细胞复制。④使细菌细胞不能维持正常功能，最终导致细胞死亡。银离子敷料具有广谱抗菌、有效作用时间长等特性，银离子在菌体失去活性后，可再从菌体中游离出来重复杀菌，使杀菌效果更持久。

孙晓勤等[5]人的一项研究将180例慢性难愈性创面患者随机分为对照组(常规清创术和常规换药)和观察组(持续封闭式负压引流联合银离子敷料)，经治疗后，观察组疗效、治愈时间优于对照组。由此看出，银离子敷料结合负压封闭引流具有抗菌，促进愈合的作用[12]。蒋琪霞等[10]学者将76例慢性伤口的患者随机分为对照组(NPWT的填充敷料采用等渗盐水纱布的标准方法)和干预组(NPWT的填充敷料改为纳米银敷料)，与对照组比较，干预组细菌负荷低于对照组，伤口治愈率提高，愈合时间缩短。由此可知，NPWT结合纳米银敷料有助于控制伤口感染[10]、促进组织增殖和伤口整体缩小，最终有助于改善慢性伤口的治愈率和愈合时间，提高患者满意度。胡菲菲等[13]人将60例伤口愈合不良患者分为对照组(负压封闭引流联合庆大霉素盐水持续冲洗)和观察组(负压封闭引流联合在伤口内留置藻酸盐银离子敷料)，经治疗后，观察组相较于对照组伤口感染率下降，愈合时间明显缩短，通过这项研究所见，藻酸盐银离子敷料联合负压治疗不仅可吸收大量渗液，保持创面湿润环境，还能有效抑制创面内微生物的生长。负压治疗联合银离子藻酸盐敷料是一种新型的治疗压疮的方法，其可以使患者的创面在治疗时处于封闭状态，减少感染的发生率。此外，该疗法可以刺激生长因子的释放，促使细胞分化、增殖，加快肉芽的生成及坏死组织的溶解，且创面处于低氧状态，降低干痂的生成率，并可有效避免传统碘纱敷料及时更换引发的再次刺激和损伤[14]。曹阳[15]在负压治疗四期压疮的研究中将80例四期压疮的患者分为对照组(传统敷料换药治疗)和观察组(应用亲水纤维含银敷料联合封闭负压治疗)，与对照组相较，亲水纤维银敷料抑制病原菌生长，促进患者创面愈合，减少患者更换敷料次数。该敷料纤维素呈网状结构，对渗出液有良好的吸收作用，能预防渗出液浸入周围皮肤，且敷料中含有银离子，对常见的需氧型细菌、厌氧型细菌及耐药性细菌有良好的抑菌作用[12,16]。优拓银敷料由包含水胶体颗粒、凡士林和磺胺嘧啶银的聚酯网组成，与伤口渗液接触后，水胶体颗粒吸收渗液变成水凝胶与凡士林相互作用形成脂质-水胶体，形成有益于伤口愈合的湿性环境，充分引流渗液。王颖敏等[17]在研究中将优拓银敷料包裹胃管自制负压引流用于6例四期压疮患者的创面，负压封闭引流2周后可见创面较清洁，无坏死组织附着，创面肉芽生长明显，颜色新鲜，且优拓银敷料可根据创面的需要修剪成条状填塞在腔隙内，控制感染。

综上研究证明抗菌敷料可以起到抑制细菌繁殖，配合负压治疗加速伤口愈合的作用，虽然临床上银离子敷料使用频繁，但尚无指南支持，在使用银离子敷料时是否会存在银离子超量从而使宿主重金属超标，目前缺乏循证依据，且在临床运用中是否存在滥用抗菌敷料的现象及在使用过程中是否会产生耐药性，都值得进一步研究。

3 填充敷料对伤口愈合的影响

在难治性伤口的治疗中，负压治疗已广泛应用其中，国内外已有多位学者研究表明负压治疗中填充敷料对促进伤口愈合起到了不可磨灭的作用。蒋琪霞等[18]学者在研究中将20例慢性伤口的患者分为A组(采用多孔泡沫敷料作为负压治疗的填充敷料)和B组(采用纱布作为填充敷料)，经门诊连续治疗2～3周后，针对两组的细胞增殖程度PCNA结果和伤口组织血管化标志物CD34+的结果，表明医用纱布与泡沫敷料实施负压治疗伤口增加组织增殖活性的作用类似，两组敷料均可以促进伤口愈合，但纱布组费用较泡沫组低，国内外大部分基础研究证明纱布和泡沫敷料填充伤口实施负压治疗均能促进血流、促进血管化及肉芽组织生长，缩短伤口愈合时间。

陈晓红等[19]人在研究中将88例慢性伤口的患者分为对照组(标准负压治疗)和观察组(藻酸盐类敷料结合负压治疗)，其中，观察组的患者伤口愈合时间及换药频率均明显少于对照组。该敷料与伤口接触时，藻酸钙纤维通过离子交换吸收渗出液量变大，有效吸收比自身高20倍左右的渗出液，为伤口愈合提供湿性愈合环境，大大提高了肉芽组织的生长速度，为伤口的愈合提供有利环境[20-21]。同时藻酸盐敷料中的钙离子与钠离子交换后可有止血作用[22]。

负压治疗中填充敷料都起到了促进伤口愈合的作用，但负压治疗本身即有减轻水肿，促进血管化和细胞增殖的作用，对针对促进伤口愈合而填充敷料是否存在过度使用的问题值得进一步探讨。

4 填充敷料对负压压力值的影响

负压治疗常应用于较大的创面，不同类型的伤口需要的压力值也大相径庭，如急性伤口负压值在前48 h为-80～100 mm Hg，其后为-125 mm Hg，慢性伤口为低负压-125 mm Hg[3]，而创面上大多伴有大量的坏死组织和渗出物极易堵塞引流管侧孔，造成压力值的降低。蒋玉蓉等[23]学者在一项研究中发现负压治疗填充的泡沫敷料其成分为聚乙烯醇，质地柔软，其内密布大量彼此相通的空隙，有极好的可塑性、透水性、耐腐蚀性及良好的生物相容性，且具有多种规格，可根据需要修剪。这种泡沫材料的包裹保证了负压治疗在相对长时间内的有效压力，但负压治疗装置一般都应用于创面较大、组织损伤重的切口，引出物多数是坏死组织、渗出物、代谢产物等，粘滞系数大，引流管的管径有限，所以负压治疗引流管容易发生堵塞，从而导致负压压力值降低甚至消失，最终导致负压失效，临床上有学者采用优拓包裹引流管配合纱布外层敷料固定以减少堵管、维持负压治疗在稳定的压力值，还有学者采用持续生理盐水滴注冲洗预防压力值的降低[23]。

综上研究表明，负压治疗中负压值的稳定是至关重要的，临床上在选择填充敷料时也需谨慎考虑是否会造成堵管降低负压压力值，并且在治疗过程中要勤观察压力变化情况，及时发现异常情况，避免影响治疗效果。

5 小结

综上所述，负压引流技术联合敷料填充是慢性伤口处理的常用手段，具有操作简单、安全性高等优点，其中填充的不同敷料对于创面起到相应的影响，凡士林敷料虽能充分引流，但吸收渗液能力较弱且会粘贴于伤口上易造成二次伤害，而优拓敷料不仅可充分引流，在清除坏死组织的同时不会粘贴伤口，降低了二次伤害的可能[8]。目前临床研究证实负压治疗中填充敷料，可以起到控制感染，促进血管化和肉芽组织的形成，促使伤口早日愈合的作用，受到了医务人员与患者的认可和支持。对于负压治疗中可能存在的微生物感染可以使用银离子类敷料进行干预，但在生物膜状态下的细菌难以被负压治疗物理清除，银敷料也难以渗透生物膜发挥抗菌作用，在今后的临床工作中需要继续深入研究关于预防细菌生物膜感染的方法。负压治疗费用较高，便携式仪器未普及，临床常使用改良式负压治疗，实际操作过程中，负压值常不稳定，需仔细检查负压封闭的引流状态，确保其在完好的状态下运行，同时还要经常检查管道是否出现受压、扭曲等异常情况，避免不良事件[22]。临床中关于改良负压治疗效果研究报道较少，缺乏统一的标准，治疗安全性以及是否值得推广争议较大，值得进一步探讨。能否将负压治疗融入互联网+伤口护理服务中，尚需要不断扩充样本数，进一步确认伤口负压治疗在慢性伤口居家护理中的应用效果。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。