1例系统性轻链型淀粉样变性患者感染蓝氏贾第鞭毛虫的个案护理

杨洪霞,李 卉

(东部战区总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心 肾脏科,江苏 南京,210002)

蓝氏贾第鞭毛虫(Giardia Lanblia，简称贾第虫)是一种呈全球性分布的肠道寄生原虫，可引起以腹泻和消化不良为主要症状的蓝氏贾第鞭毛虫病(Giardiasis)，简称贾第虫病[1-3]。自20世纪70年代以来，该病在世界各地普遍流行或暴发流行，已被世界卫生组织(WHO)列为危害人类健康的10种主要寄生虫病之一。据WHO估计，全球范围内人的贾第虫感染率约为2%～30%[4]。贾第虫的包囊对人具有高度的感染性，人或动物因误食贾第虫包囊而感染，儿童、老体弱者、吸毒人员及免疫功能缺陷及低下者更易感，致病性可能是1～10个包囊，大多数感染包囊者无明显临床症状，仅呈带虫状态[5-6]。贾第虫病传染源为患者及带虫者，感染该虫的动物如猪、犬、羊、牛、猴、兔、豚鼠等哺乳动物及其他啮齿动物都可成为保虫宿主而成为感染源[7]。该虫经粪-口传播，水源是主要传播途径[8]，水源污染主要来自人和动物粪便以及污水。系统性轻链型淀粉样变性是一种浆细胞疾病，由单克隆免疫球蛋白轻链或轻链片段以异常淀粉样纤维结构的形式在细胞外沉积致病可累及全身多个组织器官，目前系统性轻链型淀粉样变性的主要治疗方法为化疗和自体外周血干细胞移植，患者在化疗后会出现机体免疫功能降低容易感染。然而，目前国内关于贾第虫的感染的护理报道较少。科室2019年4月收治1例系统性轻链型淀粉样变性感染蓝氏贾第鞭毛虫患者，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者女性，65岁，2018年9月因双下肢凹陷性浮肿起病，2019年2月本院门诊检查诊断为原发性轻链型淀粉样变性。2019年4月收入医院治疗，患者起病以来精神、食欲、睡眠尚可，主诉近4个月反复腹泻，为稀糊便，每日3～5次，无腹痛，未特殊处理，尿量正常，体质量、体力无明显变化。患者入院时体温36.5 ℃，脉搏84次/min，呼吸16次/ min，血压132/74 mm Hg。身高154 cm，体质量47.8 kg，BMI 20.2 kg/m2。患者神志清，巩膜皮肤未见黄染，肢体未见畸形。颈、锁骨上窝及股沟淋巴结未见肿大，心肺听诊无特殊，腹平坦，无压痛、反跳痛，肝脾未见肿大，肠鸣音正常。双下肢中度浮肿。实验室检查结果，传染病四项均阴性，血常规白细胞、血红蛋白、血小板均在正常范围，血生化谷丙转氨酶60.00 U/L(偏高)、总胆固醇6.86 mmol/L(偏高)、低密度脂蛋白胆固醇3.64 mmol/L(偏高)。粪便常规外观黄色稀糊状便，隐血阴性，生理盐水直接涂片镜下查见蓝氏贾第鞭毛虫包囊，每高倍镜视野6～8个。

确诊当日4月17日立即给予甲硝唑片0.4 g口服，3次/d。上报医院感控中心，注意接触隔离，辅助给予患者洛哌丁胺及蒙脱石粉止泻治疗，双歧杆活菌胶囊调节肠道菌群，同时静脉输注白蛋白及口服医用食品低蛋白粉Ⅱ型加强营养。告知患者注意休息，3 d后复查粪常规3次未再检出蓝氏贾第鞭毛虫包囊，但连续3次复查粪常规中真菌均为阳性。于4月20日加用大蒜素胶囊40 mg口服，3/d。服药期间多次复查大便仍真菌阳性，于4月24日加用氟康唑胶囊0.1g口服，1 次/d。采用以上治疗原则口服甲硝唑10 d后停药，给予硼替佐米联合地塞米松化疗治疗原发病同时继续抗大便真菌阳性治疗，化疗1个疗程后患者精神状况较治疗前明显改善，复查患者大便真菌阴性，于2019年5月3日出院。

2 护理

2.1 护理评估

患者入院后，护理人员每日评估患者出现腹泻的时间及伴随症状、每日腹泻频次及性状、心理状况、患者疾病知识掌握程度、自我管理能力等，列出需要解决的护理问题。针对该患者评估出以下问题：患者入院后持续腹泻，4～7 次/d，均为黄色稀糊便，自理能力为需要协助，营养评分4分，对原发病及蓝氏贾第鞭毛虫知识掌握不足，心理紧张，电解质紊乱血钾低，有交叉感染的风险。

2.2 护理计划

根据患者信息及实际情况和预期目标制定适合患者的护理计划和目标，如腹泻护理、用药护理、饮食护理消毒隔离、预防交叉感染、心理护理、健康教育等护理计划，同时将计划和目标向患者及家属解释和告知，以取得理解和配合。

2.3 个案护理

2.3.1 腹泻护理：患者入院后，护士详细记录患者每日大便次数、性状、颜色，及时评估及时发现异常情况及时报告医生处理。遵医嘱给予蒙脱石粉(3 g，3次/d)、双歧杆活菌胶囊(0.42 g、3次/d)及间断洛哌丁胺胶囊(2 mg)口服，30 min后观察用药效果，患者大便次数略有减少，但仍为黄色稀糊样便，指导患者注意腹部保暖，避免按摩、压迫等机械性刺激。

患者长期腹泻，刺激肛周皮肤，易引发失禁性皮炎，因此，护士协助患者排便后及时用温水轻轻清洗肛周皮肤，避免水温过冷、过热刺激皮肤，用鞣酸软膏涂抹肛周皮肤，在肛周形成保护膜，减少大便对肛周皮肤的刺激；保持床单位及患者衣物清洁干燥，污染的床单、被套及病员服要及时更换；严密观察肛周皮肤情况，每班交接时进行查看。患者入院期间肛周未出现皮肤发红情况。

长期腹泻易造成患者脱水及电解质紊乱，应及时观察患者皮肤弹性、精神状态、口唇黏膜等情况，计算患者出入量情况，判断患者脱水程度，必要时给予补液治疗，因本例患者进食较好未发生脱水情况。及时关注患者每日血生化结果，判断有无电解质紊乱，患者腹泻期间间断低钾血症，最低低至3.31 mmol/L，遵医嘱给予口服氯化钾口服液补钾治疗，同时指导患者进食高钾食物如：蘑菇，冬菇、榨菜、荠菜、土豆等，低钾会导致患者乏力，指导患者多休息，注意安全。

2.3.2 用药护理：甲硝唑是治疗贾第虫病的首选药物，阿苯哒唑与甲苯咪唑对贾第虫均有一定疗效[9]。遵医嘱给予甲硝唑片0.4g，3次/d口服，协助患者服药到口，避免漏服。护士要熟知治疗蓝氏贾第鞭毛虫的药物甲硝唑片的不良反应：①胃肠道反应最为常见，如恶心、食欲减退、呕吐、腹泻、腹部不适、腹痛、味觉改变、口干、口腔金属味等；②可逆性粒细胞减少；③过敏反应，皮疹、面部潮红、荨麻疹、瘙痒等；④中枢神经系统症状，如头痛、眩晕、晕厥、感觉异常、肢体麻木、共济失调和精神错乱、多发性神经炎等；⑤其他，包括发热、阴道念珠菌感染、膀胱炎、排尿困难、尿液颜色发黑等，最严重不良反应为高剂量时可引起癫痫发作和周围神经病变，后者主要表现为肢端麻木和感觉异常。在用药过程中应密切观察不良反应，服药后及时询问患者主述，间断复查血常规，肝肾功能。向患者讲解药物的作用及不良反应，若有不适及时告诉护士，不良反应多属可逆性，停药后自行恢复，本例患者未发生用药不良反应。

2.3.3 饮食护理：由于患者原发病为轻链型淀粉样变性累及肾脏，表现为蛋白尿、低蛋白血症，营养评分异常为4分，加之患者腹泻，因此要给予患者给优质蛋白、低脂少渣饮食，少量多餐，每日4～6次，切记过早进食过量食物，以防加重胃肠道负担。动态评估每日热量的需要量，保证热量，遵医嘱给予口服肠内营养制剂，医用食品低蛋白粉Ⅱ型(全营养)每日3-4次，及间断给予白蛋白输注加强营养。指导患者严格注意饮食卫生，加强手卫生。

2.3.4 消毒隔离、预防交叉感染：本病属于人兽共患性传染病，按要求应将患者安置于传染病病房，由于科室条件限制，在征求医院感染管理科意见后采取以下措施：①将患者置于单间，保持室温在22～24 ℃，每日2次空气消毒。禁止家属探视，家属间用电话沟通。②门口悬挂消毒隔离标识，严格限制人员进出数量及次数，离开房间时要做好防护。③患者使用的血压计、听诊器、体温表等固定使用，专人专用。④听诊器、体温计、心电监护、床栏及床旁桌每日均消毒湿巾用1∶10的84消毒液擦拭，血压计袖带用1∶10的84消毒液浸泡30 min后用清水洗净待用。接触患者后的医疗废物，擦拭后的消毒湿巾废物专袋封装并标明蓝氏贾第鞭毛虫感染患者医疗废物。⑤患者分泌物如尿液及大便用1∶1的84消毒液浸泡30 min后再处理，患者使用的便桶用1∶10的84消毒液浸泡30 min后，用清水冲洗，晾干备用，紫外线照射30 min。⑥患者白细胞低，易感染，教会患者正确戴口罩的方法，叮嘱患者戴好外科口罩，若潮湿及时更换。⑦医护人员进出患者房间前要戴外科口罩、穿鞋套、穿隔衣，进行任何操作都要戴一次性消毒手套，严格执行手卫生，预防交叉感染，本例患者住院期间未发生患者与医护人员交叉感染。

2.3.5 心理护理：由于防止交叉感染患者家属不能陪护加之患者对疾病及感染蓝氏贾第鞭毛虫的认识不足，患者常产生紧张、恐惧、焦躁和不安的心理情绪，因此护士要反复给患者做好疾病、治疗、饮食等方面的宣教，更要耐心的给予解释和安慰，鼓励患者树立战胜疾病的信心，稳定情绪，教会指导患者做心理减压操，多听音乐看电视分散注意力，同时做好家属的工作，取得他们配合，虽然不能陪护，但可以通过电话、视频等方式多给患者支持和关心，使患者积极乐观面对现实积极参与治疗。

2.3.6 健康教育：针对患者对疾病等方面知识的掌握不足，科室制定健康教育计划表，护士向患者发放知识手册，面对面讲解和示范消毒隔离方法，责任护士根据计划表给予患者详细的健康教育，并评价健康教育效果，对掌握不足之处要给予加强宣教。

3 小结

贾第虫是一种重要的人兽共患肠道寄生虫。贾第虫感染引起的贾第鞭毛虫病在人群中广泛流行，呈现全球性分布态势。该病的临床表现复杂多样，包括无明显临床症状、急慢性腹泻、胃肠胀气等，易与其他疾病相混淆，常常因忽视或误诊而导致治疗延误。本例患者贾第虫感染导致长期间断性不明原因腹泻，经采用抗贾第虫药物及对症治疗，患者经治疗复查均未再检获虫体。饮用水污染是造成贾第虫病流行的重要因素，提示无论城市还是乡村，应坚持人畜粪便的无害化处理与管理，注重个人及饮食卫生，不喝生水，改变喜吃生食的不良饮食习惯，出现腹泻情况要及时引起重视，及时去医院就诊及化验粪便，积极开展防治贾第虫的宣传工作，提高基层医务人员对贾第虫的诊治及护理水平。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。