一例结核性胸膜炎并发疣状皮肤结核的诊治及护理

赵雁红 朱兴婕 袁丽娟 杨泉先 黄媛卿 毕慧琼

结核性胸膜炎是结核分枝杆菌及其代谢产物进入机体胸膜腔所引起的胸膜迟发性的变态反应性炎症[1]。患者发病早期临床表现缺乏典型性，随着病情不断发展，多表现为发热、出汗、食欲不振及呼吸困难等，对患者造成极大危害[2-3]。疣状皮肤结核是结核分枝杆菌侵害皮肤引起的一种典型的外源性皮肤损害。临床上，疣状皮肤结核较为少见，以手、足、臀部等暴露部位为好发部位，且多数患者皮疹多以单个暗红色丘疹、疣状结节、质硬及逐渐扩张为片状损伤为主，常呈乳头瘤样增殖[4]，其与结核性胸膜炎同时发病且以疣状皮肤结核为首发症状则更为罕见，造成延误结核病的诊断。昆明市第三人民医院于2019年8月1日收治结核性胸膜炎并发疣状皮肤结核患者1例，经过1个月的全身、局部抗结核药物规范治疗及科学护理后，患者病情得到了明显改善，现将其诊疗、护理过程及体会报告如下。

临床资料

患者，男，24岁。因“咳嗽、气促、胸闷、胸痛1个月外院疑诊为结核性胸膜炎(2019-07-28)”及“右侧臀部疣状丘疹、斑块伴瘙痒1年，溃破、糜烂1个月”于2019年8月1日10时 58分收入我院综合结核病科。患者既往身体健康，公司职员，否认吸烟饮酒史，否认结核病病史及结核病患者密切接触史。患者1年间因“右侧臀部皮炎”反复就诊于云南省多家医院皮肤科，但病灶均未得到改善，且逐渐增大、进行性加重。1个月前因右侧臀部病变部位皮肤出现溃破、糜烂而入住昆明医科大学第一附属医院皮肤科，给予右侧臀部皮肤病变部位取材活检及胸部X线检查，提示双侧胸膜炎、左侧伴少量积液。疑诊结核性胸膜炎，遂转诊至我院。

入院诊治情况：体温 36.7 ℃，脉搏89次/min，呼吸频率 22次/min，血压120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，体质量50 kg(较发病前减轻5 kg)，体质量指数(BMI)16。患者呈慢性病容，间断性咳嗽咳痰，咳少量白色黏液状痰，自觉胸闷、胸痛1个月余；双肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音；右侧臀部鳞屑状皮疹，有一18 cm×15 cm溃破面，表面有黑焦痂覆盖，边缘有鳞屑状皮疹，有脓性分泌物流出；压之不褪色，有压痛，余未见异常。入院后行胸部CT检查，提示双侧胸膜炎、右侧胸膜钙化，左侧伴有少量积液；结合外院就诊史，初步诊断为皮肤感染，皮肤结核待除外；可疑结核性胸膜炎。给予患者抗生素(0.9%生理盐水100 ml+2 g头孢哌酮他唑巴坦钠，静脉滴注，2次/d)及免疫支持治疗(胸腺五肽10 mg，肌内注射，1次/d)，穴位贴敷以减轻咳嗽、咳痰等症状，以及高锰酸钾纱布冷湿敷皮肤病灶(3次/d)。同时，积极完善患者血尿便常规、血红细胞沉降率、血生化、结核分枝杆菌γ-干扰素释放试验[QuantiFERON-TB gold In-tube(QFT-GIT)][5]、血清结核抗体[6-7]及PPD试验、臀部皮肤取材病理检查(等待外院结果)。结果显示：血红蛋白109 g/L(正常值：115～150 g/L)、血清白蛋白 30.2 g/L(正常值：40～60 g/L)，结核分枝杆菌γ-干扰素释放QFT试验和PPD试验均阳性，余均正常。修正诊断为结核性胸膜炎并发胸腔积液；皮肤感染，皮肤结核待排除。在原有治疗基础上，增加规范抗结核药物治疗[H-R-E-Z：异烟肼(H)0.4 g/次，1次/d；利福平(R)胶囊0.6 g/次，1次/d；盐酸乙胺丁醇(E)1.0 g/次，1次/d；吡嗪酰胺(Z)0.5 g/次，3次/d]及保肝治疗(双环醇25 mg/次，3次/d)，以上药物均为口服。

入院后第5天，行伤口分泌物及痰液普通菌培养、菌种鉴定及药物敏感性试验检测，3 d后伤口分泌物报告培养基无细菌生长，念珠菌阴性；痰检结果报告：白色唾液，白细胞<25个/低倍镜视野(LP)，上皮细胞>25个/LP，培养基未检出致病菌，念珠菌阴性，嗜血杆菌培养阴性，革兰染色可见G+球菌和G-球菌、未见真菌。8月9日经皮肤科会诊，治疗原则为软化皮肤、加强换药，清除创面脓痂、促进创面恢复，等待病理检查结果。专科护士遵医嘱给予伤口烧伤膏、百多邦每日3次涂药。换药6 d 后，可见黑色焦痂溶解，有大量脓性分泌物，表面暗红，压之不褪色，有压痛。入院后第16天，患者外院臀部皮肤活检病理检查结果支持结核病诊断，诊断为疣状皮肤结核，修正诊断为：结核性胸膜炎并发胸腔积液；疣状皮肤结核；皮肤感染。除继续行上述抗结核药物治疗、保肝治疗、免疫增强干预外，专科护士遵医嘱给予伤口结核专科换药，即乙胺丁醇粉末(1 g)+异烟肼针剂(0.2 g)与阿米卡星针剂(0.4 g)+利福平粉末(1 g)隔日1次交替换药，创面敷药后给予暴露疗法，即可避免药物污染衣物，亦可避免患者换药时衣物对伤口部位产生摩擦而引起疼痛。换药5 d后病变处皮肤脓性分泌物明显减少，表面暗红，压之不褪色，仍有压痛。8月20日患者病变部位明显好转，办理出院。出院后继续规范服用抗结核药物，并遵医嘱1个月后门诊复查，行胸部CT、血常规、肝肾功能检查，并于门诊定时按上述方案换药(1次/d)。出院10 d后伤口病变皮肤可见表面呈粉红色，压之褪色，无分泌物，局部干燥，无压痛，病情得到明显改善。

治疗过程中的护理：在治疗过程中除密切观察患者病情变化外，还应注意针对患者的年龄、文化背景，匹配与之沟通良好的护理人员，建立良好的医患关系，以保证以下护理措施的有效实施。首先，加强患者药物指导[8]及疾病相关知识的宣传教育，使患者全面认识和了解疾病，提升患者对疾病的认知度及接受能力，告知患者按时、按量用药的重要性及必要性，并在出现药物不良反应时应积极反馈，保证患者主动配合治疗的依从性。其次，入院后及时评估患者心理水平，了解患者发病前、后及确诊结核病后的心理变化情况，当患者出现明显的心理波动时，积极给予心理指导，并邀请成功治愈患者现身示教，增强患者的信心以提高对治疗的依从性[9]；同时，本例患者病程相对较长，破损部位疼痛明显，影响患者睡眠质量，患者常会出现不良情绪；护理人员应积极给予疏导，充分理解和包容，告知患者明确诊断对疾病治愈的重要意义及治愈疾病的各个阶段性过程，使患者稳定情绪，坚定信心。同时，针对患者患病后体质量减轻、慢性病容，且并发低蛋白血症、贫血等，入院后积极指导其饮食，多食用营养价值较高、高维生素、易消化的食物，必要时可增加饮食次数和食用量，或静脉给予白蛋白、高糖、脂肪乳等营养物质，以增强患者的机体抗病能力，提高患者自身免疫力，促进患者早日恢复健康。出院后告知患者要坚持服用抗结核药物、坚持门诊换药，并进行定期复查。

讨 论

结核性胸膜炎在结核病临床诊疗中并不少见，其病情变化相对较快，症状多表现为结核全身中毒症状及胸腔积液所致的局部症状，临床多表现为畏寒、出汗、食欲不振及盗汗等，可伴有胸痛、干咳及呼吸困难等；胸部CT检查可见单或双侧胸膜渗出、胸膜钙化表现，伴或不伴积液，经结核分枝杆菌相关检测较易诊断。而疣状皮肤结核发病率相对较低，可能与患者的营养状况、卫生条件、皮肤破溃及机体对结核分枝杆菌的抵抗力、细菌载荷量等有关；该病发病早期症状不典型，无特异性临床表现，而临床确诊只能有赖于皮肤活检病理检查，因此如果没有其他结核病相关诊断，仅以单一皮肤病灶极易误诊误治，病灶迁延不愈，严重影响患者的生活质量。此病应与皮肤真菌感染相鉴别，真菌感染依赖于真菌培养及抗真菌药物治疗有效；而皮肤结核依赖于皮肤活检病理检出结核分枝杆菌，且抗结核药物治疗有效。本例患者为青年男性，起病缓慢，右侧臀部出现疣状丘疹、斑块伴瘙痒1年，溃破、糜烂1个月；而患者结核性胸膜炎无早期明显表现，存在延误诊断现象；因二者同时发病较少见，且以皮肤病灶为首发表现，造成长时间的误诊误治，严重影响患者身体健康、生活质量。本例患者在疑诊结核性胸膜炎后，其皮肤病灶才考虑为结核感染，积极行病理检查而明确诊断；且经过针对性治疗后改善明显。因此，当患者罹患结核病，如果出现皮肤感染迁延不愈，应积极行皮肤活检病理检查以早期明确诊断；另一方面，当患者出现低热、乏力、体质量减轻、贫血，皮肤感染迁延不愈，应注意进行结核相关症状的观察和完善实验室检测。

本例患者疣状皮肤结核病灶的改善是一个动态的过程，在全身抗结核药物有效治疗的前提下，皮肤创面仅经过1个月治疗就得到了明显改善，说明全身抗结核药物治疗有效，患者病情得到了明显控制，增强了患者对疾病的认识与了解，提高了治疗依从性、配合度。同时，也说明局部良好的改善效果不仅与规范的抗结核药物治疗密不可分，也与对患者进行持续的、优质的护理干预密切相关，包括药物指导、心理护理、健康指导、结核专科换药、营养支持等干预措施。

综上所述，疣状皮肤结核早期症状不典型，无特异性临床表现，仅以单一皮肤病灶表现时极易误诊误治。如果皮肤感染病灶迁延不愈，应积极行皮肤活检病理检查，以明确诊断并及早进行治疗。综合性的全身和局部抗结核药物治疗，以及持续、优质的护理支持性干预可获得良好的治疗预后。