七氟烷静吸复合麻醉对老年髋关节骨折手术患者应激反应、免疫功能及术后镇静的影响

房明岗，刘 杏

因各种原因导致我国骨折患者不断增多，其中髋关节骨折是临床骨科较为常见、严重的骨折类型，以老年患者多发[1-2]。目前，临床对于髋关节骨折常采用髋关节置换术治疗[3]，但该手术创伤性较大，因老年患者活动能力受限，常伴全身多种疾病，且心肺功能难以准确评估，故手术创伤对其有一定的影响[4-5]。对于老年髋关节骨折患者而言，术后不可避免出现应激反应并影响机体免疫功能[6-7]，而应激反应和免疫功能的变化对患者预后均可产生影响，由此可见减轻手术应激及保护免疫功能是改善髋关节骨折手术患者预后的关键[8-9]。随着研究的深入，发现不同麻醉药物及麻醉方式可一定程度改善手术患者预后，但麻醉方案的选择仍是目前临床研究的热点。故本研究旨在研究七氟烷静吸复合麻醉对老年髋关节骨折患者应激反应、免疫功能及术后镇静的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年12月—2017年12月我院行手术治疗的106例老年髋关节骨折患者，其中男64例，女42例；年龄60～85(66.26±5.06)岁；行全髋关节置换术48例，行半髋关节置换术58例。纳入标准：①符合髋关节骨折诊断标准且具有手术指征[10]；②完善相关准备后行相应手术治疗；③患者及其家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：①存在原发性心、脑、肝、肾等脏器疾病者；②近1个月服用影响免疫功能药物者；③存在恶性肿瘤者；④存在其他部位骨折者；⑤临床资料欠缺者。按照不同麻醉方法将106例分为观察组56例和对照组50例。两组性别、年龄、体质量指数、病程、手术方式及骨折部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准同意进行。

表1 采用不同麻醉方法的老年髋关节骨折两组患者一般资料比较

注：观察组为采用七氟烷静吸复合麻醉的老年髋关节骨折患者组，对照组为采用丙泊酚麻醉的老年髋关节骨折患者组

1.2研究方法 所有患者采取同样方法及药物进行麻醉诱导，后对照组予丙泊酚麻醉，观察组联合七氟烷吸入麻醉。具体方法：所有患者入室麻醉前30 min肌内注射苯巴比妥钠和东莨菪碱。入室后连接多功能监测仪，密切监测患者生命体征并建立静脉通路，麻醉诱导采用咪达唑仑0.1 mg/kg和芬太尼3 μg/kg静脉缓注。上述操作后对照组采用输注泵和预充注射器，初始效应靶浓度为2 μg/ml，同时予维库溴铵0.1 mg/kg静脉滴注，经面罩纯氧加压通气，行气管插管后靶控输注丙泊酚(AstraZeneca UK Limited生产，批号：H20130535)2～4 μg/ml，并经微量输注泵连续静脉输入雷米芬太尼0.3 μg/(kg·min)。观察组在麻醉诱导后采用面罩吸入5%七氟烷(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号：060311No. 0257)，同时予维库溴铵0.1 mg/kg静脉滴注，行气管插管后继续吸入1%～3%七氟烷，并经微量泵连续静脉输入雷米芬太尼0.3 μg/(kg·min)。所有患者在手术过程中根据具体情况分次追加维库溴铵0.2～0.4 mg/kg，维持一定的肌松，手术结束时停止所有麻醉药物应用。所有患者术后均予常规抗感染、补液及营养支持等对症治疗。

1.3观察指标及检测方法 ①观察比较两组麻醉诱导开始前即刻(T0)、术后12 h(T1)、术后24 h(T2)和术后48 h(T3)时血浆肾上腺素(AD)、去甲肾上腺素(NE)、皮质醇含量以及CD3+、CD4+/CD8+比值、自然杀伤细胞百分比水平。检测方法：在不同时点抽取患者静脉血5 ml，采用长沙恒星科技开发有限公司生产的TD4A台式离心机，以3000 r/min离心15 min，提取上层血清置于-70℃冰箱保存，采用美国BD公司生产的FACSCantoⅡ型流式细胞仪检测CD3+、CD4+/CD8+比值、自然杀伤细胞百分比[11]。相同时间取两组静脉血5 ml，1500 r/min离心15 min后分离血清，采用高效液相色谱法测定AD和NE水平，采用放射免疫法测定血浆皮质醇水平。②比较两组T1、T2时镇静情况。镇静情况评价采用Ramsay镇静评分(ramsay sedation score， RSS)量表[12]，该量表内容为不安静、烦躁(1分)，安静合作(2分)，嗜睡、能听从指令(3分)，处于安睡状态但可被唤醒(4分)，呼吸反应迟钝(5分)，深睡状态、呼唤不醒(6分)。

2 结果

2.1两组术后应激及免疫指标比较 术后各时点两组AD和NE均较T0时降低，而皮质醇均较T0时升高，且观察组术后各时点AD、NE和皮质醇水平均较对照组低，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。观察组T1和T2时CD3+和CD4+/CD8+比值较T0时下降(P<0.05)，T3时又升至T0时水平(P>0.05)；对照组术后各时点CD3+和CD4+/CD8+比值均较T0时下降(P<0.05)。T1时两组自然杀伤细胞较T0时升高(P<0.05)，T2、T3时又降至T0时水平(P>0.05)。观察组术后各时点CD3+、CD4+/CD8+比值均显著高于对照组，自然杀伤细胞仅T1时高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 采用不同麻醉方法的老年髋关节骨折两组患者术后应激及免疫指标比较±s)

注：观察组为采用七氟烷静吸复合麻醉的老年髋关节骨折患者组，对照组为采用丙泊酚麻醉的老年髋关节骨折患者组；AD为肾上腺素，NE为去甲肾上腺素；T0为麻醉诱导开始前即刻，T1为术后12 h，T2为术后24 h，T3为术后48 h；与T0时比较，aP<0.05

2.2两组术后RSS评分比较 术后随着时间的延长，两组RSS评分逐渐降低，且T1和T2时观察组RSS评分显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 采用不同麻醉方法的老年髋关节骨折两组患者术后Ramsay镇静评分比较±s，分)

注：观察组为采用七氟烷静吸复合麻醉的老年髋关节骨折患者组，对照组为采用丙泊酚麻醉的老年髋关节骨折患者组；T1为术后12 h，T2为术后24 h

3 讨论

髋关节骨折手术创伤较大，尤其对于老年患者来说，术后疼痛、应激反应等均可对术后关节功能恢复产生一定影响[13-14]。且老年患者新陈代谢能力减弱，对麻醉药物的代谢速度相对缓慢，由此对机体免疫功能也会产生一定的影响，进而导致患者术后关节功能恢复缓慢[15-16]。近年来随着骨折患者的增多及研究的不断深入，有研究证实，麻醉药物的合理使用对提高髋关节骨折患者术后机体功能非常重要，但关于最佳麻醉药物的选择仍存有争议[17-18]。

应激反应是指机体受到一定伤害刺激时，因交感神经过于兴奋和相关系统调节功能增强，导致机体各器官功能及代谢发生一定程度的紊乱或减弱[19-20]。若机体长时间处于应激状态可导致内分泌等发生紊乱进而影响机体功能，故抑制神经系统兴奋性是减少应激反应的关键[12]。七氟烷是一种新型吸入性全身麻醉药物，对呼吸道刺激较小，手术过程中使用具有较低的血气分配系数，可更好地保证血流动力学稳定，降低肌松类药物使用量，从而加速术后苏醒[21]。临床研究显示，AD、NE、皮质醇是用来反映机体应激反应程度的主要指标。本研究显示：术后各时点两组AD和NE均较T0时降低，而皮质醇均较T0时升高，且观察组术后各时点AD、NE和皮质醇水平均较对照组低。提示七氟烷静吸复合麻醉可一定程度降低老年髋关节骨折患者术后应激反应[22]。本研究还发现，观察组T1和T2时CD3+和CD4+/CD8+比值较T0时下降，T3时又升至T0时水平；观察组术后各时点CD3+、CD4+/CD8+比值均显著高于对照组，自然杀伤细胞仅T1时高于对照组。提示七氟烷静吸复合麻醉更有利于保护老年髋关节骨折患者术后免疫功能。术后随着时间的延长，两组RSS评分逐渐降低，且T1和T2时观察组RSS评分显著低于对照组，提示采用七氟烷静吸复合麻醉可获得更佳的术后镇静效果，可进一步减轻机体应激反应。

综上，七氟烷静吸复合麻醉可一定程度减轻老年髋关节骨折患者术后应激反应，保护机体免疫功能，且具有更为显著的镇静作用，值得作为首选麻醉方案。但本研究所选样本量过少且观察时间过短，对于该麻醉方案是否存在远期不良预后尚未明确，可加大样本量并延长观察时间进一步深入研究。