影响软骨肉瘤患者术后复发及预后分析

王海军 李东升 石战军

在恶性骨肿瘤中，骨肉瘤发病率居于第一位，软骨肉瘤的发病率居于第二位，软骨肉瘤的发病率约为14.24%[1]。软骨肉瘤可分为继发性软骨肉瘤及原发性软骨肉瘤，区别在于原发性软骨肉瘤多发于老年人或成年人中，患者无其他原发性肿瘤，且男性发病率高于女性[2]；而继发性软骨肉瘤患者本身存在其他疾病或原发肿瘤[3]。由于软骨肉瘤的淋巴循环及血供较差，其对放疗及化疗均不敏感，因此其主要治疗手段仍是广泛性切除[4]，但由于多种原因，软骨肉瘤治疗后存在复发率高的问题[5]。本文回顾性分析了我院2013年1月至2017年12月收治的53例软骨肉瘤患者的病例资料，对其年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤细胞组织学分级、手术方式等因素进行了分析，以探讨软骨肉瘤患者的影响复发因素。

1 资料与方法

1.1 资料

选择我院2013年1月至2017年12月收治的53例软骨肉瘤患者，其中男性31例，女性22例，男女发病率为1.35∶1，年龄为12～83岁，平均年龄为(43.1±5.3)岁，其中位年龄为44岁。所有患者均经病理学检查确诊，在我院进行手术治疗，患者有完整的随访资料；排除伴有其他恶性肿瘤患者及出院后失访的患者。病程为2～95个月，平均病程为(18.9±3.6)个月。发病部位：其中四肢骨共26例，股骨近端5例，股骨远端5例，肱骨近端4例，腓骨近端4例，胫骨近端3例，胫骨远端3例，耻骨2例；非四肢骨27例，分别为耻骨5例，髋臼10例，椎骨5例，骶骨4例，髂骨3例；术后病理类型包括：透明细胞型软骨肉瘤6例，普通型软骨肉瘤42例，间质性软骨肉瘤4例，去分化软骨肉瘤1例。患者的组织学分级为Ⅰ级37例，Ⅱ级11例，Ⅲ级5例。肿瘤体积范围为(51～1079)cm3，平均肿瘤大小为(643.2±52.8)cm3。

1.2 手术方法及随访方法

53例患者中采用病灶内或病灶边缘性切除者11例，采用广泛性切除者42例，其中32例采用保肢手术，10例采用截肢手术。

1.3 观察指标

所有患者均采用电话、门诊的随访方式，随访时间为患者出院至死亡或2018年11月，随访的内容包括核实患者的性别、年龄、性别、手术情况及临床资料，询问患者的转移情况、复发情况及生存情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0软件，计数资料n或百分表示，计量资料用±s表示，采用单因素卡方检验分析患者性别、年龄、肿瘤大小、手术方式等指标与软骨肉瘤复发的相关性；采用Logistic 方法分析软骨肉瘤肿瘤复发对患者预后的影响。

2 结果

2.1 53例患者的结果

53例软骨肉瘤患者中，随访时间为0.9～5年，平均随访时间为(2.3±0.6)年。术后38例患者未复发，15例患者复发，患者均在术后4个月～4年复发，平均复发时间为(21.4±3.2)个月，患者的复发率为28.3%(15/53)。

2.2 53例软骨肉瘤患者的复发单因素分析

单因素分析结果表明，其中组织学分级、手术方式、肿瘤大小对软骨肉瘤复发有明显影响，P<0.05，性别、平均年龄、平均病程、肿瘤位置、病理分期对软骨肉瘤复复发无明显影响，P>0.05，见表1。

2.3 骨肉瘤复发Logistic 多因素分析

Logistic多因素分析表明，组织学分级、手术方式、肿瘤大小是影响软骨肉瘤患者复发的危险因素，见表2。

2.4 软骨肉瘤复发患者的预后分析

53例软骨肉瘤患者中，15例复发，10例发生转移，转移率为66.7%(10/15)，死亡7例，死亡率为46.7%(7/15)；38例未复发患者中11例发生转移，转移率为28.9%(11/38)，死亡7例，死亡率为18.4%(7/38)，复发与未复发患者转移率(χ2=6.394，P=0.011)及死亡率(χ2=4.414，P=0.036)对比均有统计学意义。

表1 软骨肉瘤患者复发单因素分析/例

表2 软骨肉瘤复发Logistic多因素分析

3 讨论

软骨肉瘤是起源于软骨组织的1种恶性肿瘤，可发生于躯体的任何软骨内化骨，40岁以后发病率增高[6]，目前，外科手术软骨肉瘤的主要治疗手段，但术后主要问题是复发率较高，有文献报道在20%左右[7]，且软骨肉瘤术后有一定的转移率、复发率[8]，本研究分析了软骨肉瘤患者的相关因素，本研究分析了软骨肉瘤患者的肿瘤部位、发病年龄、肿瘤大小、手术方式等因素与复发、预后的关系，以探讨软骨肉瘤患者复发及预后的影响因素。

本文结果表明，53例软骨肉瘤患者中，术后38例患者未复发，15例患者复发，复发率为28.3%(15/53)，与赵起悟等[9]研究相似。单因素及Logistic多因素分析结果表明，组织学分级、手术方式、肿瘤大小是影响软骨肉瘤患者复发的危险因素，组织学分级越高，肿瘤越大，复发率越高。多数研究表明，肿瘤大小与其复发密切相关，肿瘤体积越大，复发率越高，当肿瘤直径>10 cm时，其复发率大大增加[10]，本文结果也表明肿瘤体积大小与术后复发有统计学意义；组织学分级是包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，级别越高，肿瘤恶性程度越高，Ⅰ级为低度恶化，具有分化良好的软骨组织，且有黏液区，异型性多表现为细胞核大小不等、有轻度增大细胞核，无多核巨细胞，有少数双核细胞，软骨内钙化较为多见，软骨内化骨不规则的特点；Ⅱ级表现明显的异型性，深染、核大，细胞核形态不规则，常见双核甚至三核细胞，少见多核巨细胞，偶见轻度钙化，轻骨内化骨奇异；Ⅲ级为高度恶性肿瘤，软骨细胞为明显的非典型增生，核深染及核异型常见，一般无钙化，多核巨细胞多见，其不仅在骨质中有明显侵袭性，在软组织中也有明显浸润，因此软骨肉瘤分级越高，复发率越高[11]；其中广泛性切除术的软骨肉瘤的复发率低于病灶或边缘性切除，主要是由于广泛性切除术可以较大范围的切除肿瘤，而手术范围越广，肿瘤切除越彻底，使得术后复发率越低。因此为了降低手术治疗软骨肉瘤的复发率，保证彻底切除肿瘤非常重要[12]。

复发与未复发患者中的转移率及死亡率对比均有统计学意义，表明复发患者的转移率及死亡率均明显高于未复发患者，主要是由于肿瘤复发后可能出现去分化改变及恶性病理进级，从而影响患者的死亡率及转移率；肿瘤术后复发的二次甚至多次手术，尤其是对于再次切除术中解剖部位不清晰，肿瘤边界较为模糊的肿瘤，既会增加充分切除的难度，也会有残留肿瘤细胞，从而也会增加转移率及死亡率[13]。

综上所述，组织学分级、手术方式、肿瘤大小是软骨肉瘤复发的危险因素，及早发现肿瘤，行手术彻底切除，可降低术后软骨肉瘤的预后，改善患者预后。