超声引导下不同神经阻滞方法对乳腺癌根治术患者术后镇痛的影响

孟 剑 张红琦 刘曼曼

有研究发现[1]，超过50 %接受乳腺癌改良根治术的患者存在中度以上疼痛，会对患者的社会适应能力及术后生存质量造成严重影响。近年来，加速康复外科已在临床得到广泛应用，成为术中、术后的1个新医疗模式，其即可加速患者术后康复，又能改善患者的预后，延长患者生存时间[2]，在加速康复外科中，镇痛是核心环节，其可促进患者早期活动，通过有效排除肺部残留分泌物来减少术后并发症[3]。乳腺癌多采用胸椎旁神经阻滞的麻醉方式，但术后患者多反映上臂及腋窝疼痛，主要是由于胸椎旁神经阻滞来源于胸内、外侧神经及胸长神经、胸背神经，会导致镇痛不完善，此外胸椎旁神经阻滞还有脊神经根损伤、并发气胸、低血压及交感神经阻滞的风险[4-5]。胸神经阻滞可通过对肋间臂神经、第2、3、4肋间神经、胸长神经进行阻滞，对乳腺癌术前提供完全镇痛，可用于乳腺癌的术中及术后麻醉，是1种新型的术后镇痛方式[6]，本文分析了二者对乳腺癌根治术患者术后镇痛的影响，以为乳腺癌选择合适的麻醉方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料

选择我院2015年1月至2018年1月收治的86例行乳腺癌根治术的患者，麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级，其中Ⅰ级47例，Ⅱ级39例，年龄31～65岁，平均年龄为(48.1±5.4)岁，BMI范围为22.1～24.8 kg/m2，平均BMI为(23.4±0.51)kg/m2。排除神经及精神系统疾病者、严重心脑血管、高血压者、凝血功能障碍者、肝肾功能障碍者、穿刺部位感染者、有开胸手术史及严重脊柱侧凸史者、病态肥胖者。根据随机数字表法，将86例患者分为A组和B组，A组45例，B组41例，两组患者的年龄、ASA分级、BMI等对比无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究所有患者知情同意且经医院伦理委员会批准同意。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 方法

两组患者术前常规禁饮、禁食，术前30 min入室，常规监测血压、心电、SpO2、BIS，开放外周静脉，给予1 mg咪达唑仑进行镇静，之后两组患者行超声下引导，探头频率为7～12 MHz，高频线阵探头为38 mm，使用的短斜面穿刺针长度为80 mm。A组采用超声引导下胸椎旁神经阻滞麻醉方式，患者取坐位，触诊并将穿刺阶段上下的棘突进行标记，于T3椎间隙定位后明确肋骨的走向，再将高频线阵探头置于T3平面旁失状切面，沿着肋间进行扫描，从而获得肋横图韧带、横图、胸膜的超声图像，采用2%利多卡因局部麻醉后，在超声探头的外侧缘处采用短轴平面内技术进行进针，在超声下缓慢进针，突破肋横图韧带，回抽无脑脊液及血后注射25 ml 0.5%罗哌卡因，此时可观察到壁层胸膜下压，椎旁间隙扩张；B组采用胸神经阻滞麻醉方式，患者取平卧位，将术侧的上臂外展超声探头置于锁骨中点下方，将腋静脉及腋动脉定位后，朝外侧腋前线移动超声探头，直至第三肋骨水平，可见前锯肌及胸小肌，采用2%利多卡因穿刺点皮下局部麻醉，用平面技术将针尖从内朝外进针，确认针尖至前锯肌、胸小肌之间时，注入15 ml 0.5%罗哌卡因，之后回退到胸小肌及胸大肌间，注入10 ml 0.5%罗哌卡因。两组患者完成神经阻滞后，由其他麻醉医师采用针刺法，沿T1～T8区确定感觉平面的阻滞范围，记录痛觉较对侧减退的节段数。待阻滞成功后，两组采用喉罩全麻，麻醉诱导：注入0.1 μg/kg舒芬太尼，靶控输注1.5～2.0 μg/ml丙泊酚及0.15 mg/kg阿曲库铵；麻醉维持：静脉靶控输注丙泊酚，维持效应室浓度为2～5 μg/ml，并间断静脉滴注舒芬太尼，维持BIS为40～60，术毕前15 min停止输注丙泊酚，术后两组均采用静脉自控镇痛方法，镇痛药物为150 μg舒芬太尼加150 ml生理盐水，单次按压剂量为3 ml，无背景剂量，锁定时间为15 min。

1.3 观察指标

①对比两组患者的镇痛持续时间，即神经阻滞成功后待患者行静脉自控镇痛首次按压的时间，对比两组患者术后24 h舒芬太尼的使用量；②对比两组患者T2～T6痛觉减退的比例；③对比两组患者术后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、48 h的VAS评分，总分为0～10分，分值越高，疼痛越严重；④记录两组患者镇痛期间的呼吸抑制、低血压、尿潴留、寒战等并发症。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0软件，计数资料用n或百分比表示，用卡方检验对比分析，计量资料用±s表示，用t检验对比分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的镇痛持续时间及术后24 h舒芬太尼的使用量对比

A组的镇痛持续时间短于B组，A组术后24 h舒芬太尼用量高于B组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的镇痛持续时间及术后24 h舒芬太尼使用量对比(±s)

表2 两组患者的镇痛持续时间及术后24 h舒芬太尼使用量对比(±s)

组别例数镇痛持续时间/min术后24h舒芬太尼使用量/μgA组45205.8±39.810.9±2.5B组41325.7±45.16.5±1.5t13.096-9.996P<0.001<0.001

2.2 两组患者的T2～T6痛觉减退的比例对比

两组在T3～T6节段的痛觉减退比例对比无统计学意义，而B组在T2节段的痛觉减退比例明显高于A组(P<0.05)，见表3。

2.3 两组术后不同时间点VAS评分对比

术后2 h、4 h、6 h、12 h时，B组患者的VAS评分明显低于A组(P<0.05)，术后24 h及48 h时，两组患者的VAS评分对比无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 两组患者的T2～T6痛觉减退情况对比(例，%)

表4 两组术后不同时间点VAS评分对比(±s，分)

表4 两组术后不同时间点VAS评分对比(±s，分)

组别例数2h4h6h12h24h48hA组454.5±1.26.1±1.55.8±1.45.4±1.23.8±1.23.6±1.1B组413.2±0.84.2±1.04.4±1.33.5±1.03.4±1.03.2±0.9t5.9586.9664.7927.9341.6701.835P<0.001<0.001<0.001<0.0010.0990.070

2.4 两组患者镇痛期间的并发症对比

两组均无神经阻滞相关并发症及术后并发症。

3 讨论

目前，乳腺癌已成为我国的1种常见肿瘤，发病率逐渐上升，已成为我国发病率最高的肿瘤之一[7]。目前乳腺手术治疗多以改良根治术为主，而乳腺癌改良术的操作范围及手术切口均较大，且术后需要进行伤口负压引流及加压包扎，均会导致术后疼痛，而术后疼痛的产生会使得患者不愿意深呼吸运动，减少了患者咳嗽，导致患者肺不张、肺炎及肺部分泌物残留，同时对患者的运动能力造成损害，也会增加患者围术期并发症的发生率[8]，对患者的术后恢复造成影响，甚至引发术后慢性疼痛综合征，不仅增加患者的治疗成本，也会影响患者的生活质量[9-10]。以往对于乳腺癌根治术患者多采用胸椎旁神经阻滞麻醉，但其术后镇痛效果仍不尽人意，而胸神经阻滞是1种新型的超声引导下阻滞技术，其可为乳腺癌根治术患者提供8 h的镇痛效果。因此本文分析了超声引导下两种神经阻滞技术对乳腺癌改良根治术的术后镇痛效果。

本文结果表明，A组的镇痛持续时间短于B组，A组术后24 h舒芬太尼用量高于B组，术后2 h、4 h、6 h、12 h时，B组患者的VAS评分明显低于A组，术后24 h及48 h时，两组患者的VAS评分对比无统计学意义，表明胸神经阻滞的镇痛效果优于胸椎旁神经阻滞，主要是由于胸椎神经阻滞不能阻滞到胸外、内侧神经及胸长神经、胸背神经，会导致患者术后镇痛不全[11-12]，而胸神经阻滞可将麻醉药物注入至前锯肌、胸小肌及胸大肌、胸小肌的筋膜间，会产生完善的胸背神经、胸长神经、胸外侧及内侧神经阻滞，从而可更有效的控制疼痛，因此B组术后舒芬太尼的用量明显低于A组；两组在T3～T6节段的痛觉减退比例对比无统计学意义，而B组在T2节段的痛觉减退比例明显高于A组，表明胸椎神经阻滞节段多在T3～T6，很少能达到T2，而胸神经阻滞的阻滞节段更高，可能是由于胸椎神经阻滞取T3单点技术，难以形成高达T2局麻药物的扩散效果[13-15]；同时因胸神经阻滞时取仰卧位，而胸椎神经阻滞时取坐位，导致局部麻醉药物在两组患者中产生不同扩散结果。两组均无神经阻滞相关并发症及术后并发症，表明两种神经阻滞方法均较为安全，主要是由于两组均在超声引导下进行，可在直视下观察穿刺针的周围神经结构及进针路径，观察局部麻醉药物的扩散过程，可以避免一般神经阻滞的低血压、血管损伤、刺破胸膜、神经损伤、气胸、Horner综合征等并发症。

综上所述，超声引导下胸神经阻滞的麻醉方法对乳腺癌根治术患者术后镇痛效果更好，值得临床推广应用。但本研究样本量有限，有待进一步大样本量的研究。