老年人关节疼痛的原因和治疗策略

唐顺松 崔玥 计润林 汪洋

【摘 要】老年人膝关节疼痛常见，常见病因有膝关节炎性疾病 （创伤性关节炎、感染性关节炎、骨性关节炎等）、全身性疾病（类风湿、痛风、结核病等）、膝外关节疾病（肌肉劳损、鹅足肌腱炎，髋部疾病和腰部疾病等）。随着人均寿命的延长，膝关节痛的患病率增加，制定相应的防治策略对改善老年患者生活质量意义重大。

【关键词】老年人;关节痛;治疗;原因

【中图分类号】R684 【文献标识码】A【文章编号】1002-8714（2020）01-0133-01

1 老年人膝关节疼痛的原因

1.1膝骨关节炎

膝骨关节炎是老年患者膝关节疼痛中最常见的原因，是一种滑膜关节的进行性退变性疾病。病因尚未完全明确，其病理表现为关节滑膜炎症、软骨退变磨损、骨赘形成、关节肥大变形等，终致关节疼痛、僵硬和功能障碍[1]。近年来研究显示骨关节炎的发生是关节的完整性破损、遗传易感性、局部炎症、机械应力、细胞和生物化学过程等多因素共同作用的结果。骨关节炎的发病率除了与年龄高度相关外，肥胖也是病因之一。

1.2类风湿性关节炎

类风湿性关节炎 是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。以手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症为特征，常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，重者可致膝关节严重畸形及功能丧失。

1.3半月板损伤

半月板损伤多由扭转外力引起，半月板急性损伤时会有明显的膝部撕裂感，随即关节疼痛、活动受限、走路跛行，部分患者可表现有打软腿或膝关节交锁现象。

1.4关节滑膜炎

关节滑膜炎外伤或过度劳损、髌骨不稳定等因素损伤关节滑膜后可产生大量积液，使关节内压力增高，导致关节疼痛、肿胀、压痛，并有摩擦发涩的声响。膝关节主动或被动极度伸直时，尤其是有一定阻力地做伸膝运动时，髌骨下部疼痛会加剧。

2 膝骨关节炎的治疗策略

膝骨关节炎的治疗应当以减轻疼痛、改善功能、避免致残为目标。早期可用非手术治疗，旨在缓解疼痛、延缓病程;晚期则需要手术治疗以避免关节功能丧失。

2.1功能锻炼

对于病程较短的患者，最有效的治疗方式往往是避免诱因（如爬楼梯、天气变化时受凉），避免关节高负荷运动（如跑步，负重深蹲），应采用关节低负荷运动代替（如游泳、骑单车）[2]。而对于肥胖患者除了鼓励其积极锻炼的同时还应调整饮食，以期取得预期效果。

2.2物理疗法

热疗和冰疗是常用的物理疗法。热疗的形式包括磁电热疗（短波疗法，超短波疗法，微波疗法和毫米波疗法）、辐射疗法（红外线治疗、光浴、频谱治疗）、传导热疗法（热水浴、蜡疗、蒸汽疗法等）。冰疗的主要形式是冰敷和冰按摩。热疗通过改善局部血液循环，起到消炎、镇痛、缓解肌肉疲劳和关节僵硬症状的作用。冰疗通过减慢局部血液循环，减轻水肿，从而缓解急性期疼痛。

2.3药物治疗

骨关节炎治疗中最常用的药物是非甾体类抗炎药（NSAIDs），如布洛芬、萘普生、双氯芬酸、塞来昔布等。一项最新的网络荟萃分析结果显示，在缓解疼痛、改善功能方面，双氯芬酸（150mg/d）的效果最为显著[3]。NSAIDs使用时注意避免药物过量，同时考虑与患者使用的其他药物的相互作用， 对于不适宜长期全身用药的患者，可选用局部用药。

关节腔内注射皮质醇能即刻有效缓解关节痛，然若要维持效果，则需要定期注射。有研究显示随着疗程的增加，皮质醇注射的有效性会显著降低，并且皮质醇注射对关节运动功能和关节僵硬的改善没有显著的作用。

透明质酸是关节软骨和关节滑液的主要成分，关节腔内注射透明质酸也被广泛用于膝骨关节炎的治疗中。目前对于透明质酸注射治疗作用的有效性仍存在争议，有研究显示关节腔內注射透明质酸虽然能够暂时缓解关节疼痛症状，但作用维持时间不到3个月。尽管如此，2015年欧洲多国专家共识中仍然推荐此类药物应用在膝骨关节炎的治疗中。

2.4手术治疗

保守治疗无效时应当考虑手术干预，包括膝关节镜、软骨成形术、截骨术、人工关节置换术、关节融合术等。手术方式的选择应当通过对患者综合评估后决定。

关节镜下能够直视膝关节的关节软骨面，判断病情严重程度。关节镜下可用无菌生理盐水冲洗膝关节，清理关节内的滑膜碎屑和软骨碎片，并在磨损严重、比较粗糙的区域钻孔，以形成纤维软骨，起一定的代偿作用。关节镜手术治疗后，能使骨性关节炎的症状暂时得到缓解，但病程进展没有干预作用，其对改善疼痛症状的效果十分有限。因此，关节镜手术对骨关节炎的治疗作用同样存在争议，最近十年，国际主流已不将关节镜手术作为老年人膝骨关节炎的首选手术。

对于膝骨关节炎仅局限于单个间室的非高龄老年患者，可以考虑单间室膝关节置换术或者截骨术。截骨术适用于膝关节负重力线不正，负荷不均或者膝内翻、膝外翻畸形的患者，其目的在于通过矫正力线异常将受损间室的重力负荷转移到相对完好的间室， 以期达到推迟最终关节置换手术时间的目的，截骨术的适应人群是日常活动量较大且软骨磨损程度尚可的中老年患者，而非高龄患者。截骨术作为向全膝关节置换的过渡治疗术式，存在缓解症状不完全、疗效维持相对较短的缺点，在高龄老年患者中应用较少。对于病变局限于单个间室且软骨磨损严重，没有膝关节固定性畸形的患者，单间室人工关节置换术则是一种有效的治疗手段。

参考文献

[1] WlukaAE， LombardCB， CicuttiniFM. Tacklingobesityinknee osteoarthritis [J]. Nat Rev Rheumatol， 2013， 9 （4）： 225-235.

[2] da Costa BR， Reichenbach S， Keller N， et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in kneeandhiposteoarthritis： anetworkmeta-analysis[J]. Lancet， 2017， 390 （10090）： e21-e33.

[3] Thorlund JB， Juhl CB， Roos EM， et al. Arthroscopic surgery for degenerative knee： systematic review and meta-analysis of benefits and harms [J]. BMJ， 2015， 350： h2747.