表面麻醉联合右美托咪定用于喉显微手术麻醉的临床研究

熊颖芬 程中贵 叶玲玲 朱敏 朱云生

(南昌大学第一附属医院麻醉科，江西 南昌 330006)

支撑喉镜下声带手术是一种微创手术，能快速、彻底的清除病变，且术后粘连少，但手术操作过程中常因刺激咽喉部神经末梢分布密集处，而引起患者血流动力学剧烈波动，严重者发生心脑血管意外事件〔1〕。因此，选择适当麻醉药物，以能有效预防上述情况成为支撑喉镜下声带手术麻醉急需解决的重要问题。盐酸丁卡因主要作用于外周神经末梢，是临床上广泛用于镇痛的基础用药，但在喉显微手术麻醉诱导中的作用尚不十分明确〔2〕。右美托咪定是一种高效、高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静作用，且能使术中血流动力学更平稳，与其他麻醉药物联合使用效果更佳〔3,4〕。本研究特考虑将盐酸丁卡因与右美托咪定联合用于支撑喉镜下声带手术麻醉，并与二者单独使用及均未使用的效果进行分析比较，以期为支撑喉镜下声带手术患者临床麻醉及预防脑血管意外的发生提供参考依据。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2015年12月至2018年12月南昌大学第一附属医院收治的156例行支撑喉镜下声带手术患者，按照随机双盲法将其均分为空白对照组(A组)、表面麻醉组(B组)、右美托咪定组(C组)、表面麻醉+右美托咪定组(D组)各39例。纳入标准：①患者声带临床表现为息肉红肿、声音嘶哑等〔5〕；②均自愿签署知情同意书；③均无吸烟、酗酒史；④均无心脑血管疾病史。排除标准：①肝、肾功能障碍者；②对本研究相关药物过敏者；③长期服用镇静药物者；④临床资料不完整及不配合研究者。A组男21例、女18例，年龄24～52岁、平均(39.46±9.27)岁，平均手术时间(16.09±4.82)min；B组男20例、女19例，年龄24～53岁、平均(40.21±9.18)岁，平均手术时间(15.77±4.65)min；C组男22例、女17例，年龄25～53岁、平均(40.07±9.55)岁，平均手术时间(15.84±4.80)min；D组男23例、女16例，年龄24～54岁、平均(39.87±10.03)岁，平均手术时间(15.22±4.61)min。本研究经南昌大学第一附属医院伦理委员会批准，且上述四组资料组间两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2麻醉方法 四组均有专人进行手术，患者入手术室后开放静脉通路，监测心电图、脉搏血氧饱和度、脑电双频指数、桡动脉穿刺测压等。全凭静脉麻醉诱导方案为：舒芬太尼(生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171)0.4 μg/kg、丙泊酚(生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20143355)2.0 mg/kg、顺式阿曲库铵(生产厂家：上药东英药业有限公司，批准文号：国药准字H20060927)0.15 mg/kg依次静脉注射，注射完成后采用可视喉镜(购自台州瀚创医疗器械科技有限公司)经口行气管内插管，机械通气，并使用丙泊酚4～12 mg/(kg·h)维持麻醉，使脑电双频指数(BIS)维持在40～60。手术结束且麻醉药效消失，待患者恢复正常呼吸后，即可拔出气管导管。

D组：麻醉诱导前10 min静脉注射右美托咪定(生产厂家：辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20130027)0.4 μg/kg，10 min内完成后行麻醉诱导，待肌肉完全松弛后用2 ml浓度为1%盐酸丁卡因喷雾咽喉部3～5次。C组：用药方法同D组，使用2 ml 0.9%氯化钠代替盐酸丁卡因行咽喉部表面麻醉。B组：用药方法同D组，麻醉诱导前10 min使用10 ml 0.9%氯化钠注射液代替右美托咪定静脉注射后行麻醉诱导，之后以2 ml浓度为1%盐酸丁卡因喷雾咽喉部3～5次。A组：麻醉诱导前10 min静脉注射0.9%氯化钠10 ml后行麻醉诱导。

1.3观察指标 ①比较四组麻醉诱导前(T0)、插管即刻(T1)、置入支撑喉镜时(T2)、拔管后1 min(T3)、拔管后5 min(T4)的平均动脉压(MAP)和心率(HR)，MAP=(收缩压+2×舒张压)/3。②比较四组血浆去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)含量。收集患者T0、T1、T2、T3、T4时桡动脉血5 ml，采用高效液相色谱-电化学法测定NE、E含量。③比较四组麻醉苏醒、出手术室时间及丙泊酚用量。④比较四组不良反应发生率。不良反应包括咽喉疼痛、呛咳躁动、恶心呕吐和呼吸抑制等。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2检验、方差分析，LSD-t检验。

2 结 果

2.1四组不同时间MAP、HR变化 四组T0时MAP、HR差异均无统计学意义(P>0.05)。A、B、C、D组MAP值在T1时值最高，HR值在T0时值最高，随后逐渐降低。A、B、C组T1、T2、T3时MAP值均明显高于T0时(P<0.05)；D组T1、T2时MAP值均显著高于T0时(P<0.05)。A、B、C、D组T1、T2、T3、T4时HR值均显著低于T0时(P<0.05)。B、C、D组T1、T2、T3时MAP、HR值均显著低于A组(P<0.05)，D组T1、T2、T3时MAP值均明显低于B、C组(P<0.05)。见表1。

表1 四组不同时间MAP、HR变化

与本组T0时比较:1)P<0.05；与A组比较:2)P<0.05；与B组比较:3)P<0.05；与C组比较:4)P<0.05；表2、3同

2.2四组不同时间NE、E变化 四组T0时NE、E含量均无统计学意义(P>0.05)。四组NE、E含量均逐渐升高，A组NE含量在T4时降低，其余组NE、E含量均在T3时降低。A、B、C、D组T1～4时(除D组T4时)NE、E含量均显著高于T0时(P<0.05)。B、C、D组T1～4时NE、E含量均明显低于A组(P<0.05)，D组患者T1～3时NE、E含量均显著低于B、C组(P<0.05)。见表2，表3。

表2 四组不同时间NE含量变化

表3 四组不同时间E含量变化

2.3四组麻醉苏醒时间、出手术室时间、丙泊酚用量比较 D、C、B组患者麻醉苏醒时间、出手术室时间均显著短于A组(P<0.05)，丙泊酚用量均明显少于A组(P<0.05)；D、C组患者麻醉苏醒时间、出手术室时间均明显短于B组(P<0.05)，丙泊酚用量均显著少于B组(P<0.05)；D组患者麻醉苏醒时间、出手术室时间明显短于C组(P<0.05)，丙泊酚用量显著少于C组(P<0.05)。见表4。

2.4四组不良反应发生率比较 术后四组咽喉疼痛、呛咳躁动、恶心呕吐及呼吸抑制等不良反应发生率，两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表4 四组麻醉苏醒时间、出手术室时间、丙泊酚用量比较

与A组比较:1)P<0.05；与B组比较:2)P<0.05；与C组比较:3)P<0.05

表5 四组不良反应发生率比较〔n(%),n=39〕

3 讨 论

支撑喉镜下声带手术创伤小、手术时间短，但器械对患者咽喉部有强烈刺激，因而对麻醉效果要求要高，不仅要保持患者术中血流动力学稳定，避免血压升高、心律失常等异常现象，还要有良好的镇静、镇痛效果〔6〕。

盐酸丁卡因用于咽喉部表面麻醉，其渗透作用强，可有效减轻气管插管时的心血管反应。右美托咪定又称盐酸右美托咪定，在水中易溶解，主要作用于脑和脊髓的α2受体，以抑制神经元放电，具有镇静、镇痛等作用〔7，8〕。右美托咪定无刺激性，可引发患者非动眼睡眠，对呼吸功能影响较小，且安全性高，患者易于接受〔9〕。此外，右美托咪定可通过中枢和外周机制，抑制手术引起的NE、E等含量升高，以减轻创伤产生的应激反应，从而改善血流动力变化〔10〕。董金春等〔11〕研究发现，右美托咪定复合利多卡因静脉输注能有效改善全麻下子宫切除患者炎症反应。冉菊红等〔12〕研究报道，右美托咪定联合舒芬太尼患者术中应激反应较小，可有效维持血流动力学平稳。何世琼等〔13〕研究报道，右美托咪定和复方利多卡因乳膏联合应用能有效预防胸科手术患者后全麻苏醒期躁动。此外，张华明等〔14〕研究发现，右美托咪定和利多卡因联合使用能有效减少丙泊酚用量，且可缩短术后住院时间，其效果优于二者单独应用。以上研究结果均提示〔11～14〕，右美托咪定和其他麻醉药物联合应用效果较佳。

本研究结果提示支撑喉镜下声带手术患者因气管插管刺激而引起剧烈的应激反应，患者需在麻醉诱导前静脉注射其他药物，以达到临床效果，与冉菊红等〔12〕、何世琼等〔13〕研究结果相似，提示盐酸丁卡因表面麻醉联合右美托咪定能有效减轻支撑喉镜下声带手术患者气管插管引起的应激反应，考虑可能与右美托咪定可抑制交感神经活性有关。本研究结果提示盐酸丁卡因表面麻醉和右美托咪定联合使用可有效控制NE、E含量急剧升高，从而维持支撑喉镜下声带手术患者血流动力学稳定，效果优于二者单独使用，与张华明等〔14〕研究结果类似。本研究与张华明等〔14〕研究相似，提示盐酸丁卡因表面麻醉复合右美托咪定不影响支撑喉镜下声带手术患者术后苏醒，且较少量的丙泊酚即可达到镇静深度，使患者平稳度过手术期。本研究还发现，盐酸丁卡因表面麻醉和右美托咪定联合使用不会增加患者咽喉疼痛、呛咳躁动、恶心呕吐和呼吸抑制等不良反应发生率。

综上，盐酸丁卡因表面麻醉联合右美托咪定可有效稳定喉显微手术麻醉患者术中血流动力学，减轻应激反应，且不会增加不良反应发生率，可为临床麻醉应用提供参考依据。本研究样本量较少，且未观察插管成功后血流动力学变化，下一步应加大样本继续研究。