颈动脉内膜中层厚度对糖尿病足溃疡创面的影响

郑爱甜 吴标良 麻华胆 刘贤彬 黄庆 曾娜 王琳 李政

(右江民族医学院内分泌科，广西 百色 533000)

糖尿病足是糖尿病的常见严重并发症之一，根据流行病学调查结果显示：15%糖尿病患者一生中至少发生 1 次足溃疡〔1〕。糖尿病足具有高发病率、 高截肢率、 高死亡率的特点，已成为糖尿病患者致残、致死的主要原因之一〔1，2〕。 糖尿病下肢血管病变是糖尿病足发生的重要因素，下肢血管病变造成的局部缺血、 缺氧加重了足部病变，最终可导致皮肤溃疡、 感染，甚至坏疽和截肢。糖尿病血管病变，常累及全身血管，因此选择一个适当的检测部位可以起到观察全身血管病变的窗口作用。卞茸文等〔3〕研究表明颈动脉病变程度与下肢血管病变呈平行发展，颈动脉内膜中层厚度(IMT)明显增加时提示下肢血管狭窄严重。应用超声检测颈动脉IMT是目前用于评价早期动脉粥样硬化的非侵入性重要指标之一〔4〕，因此，通过超声检测颈动脉IMT、 斑块形成情况判断颈动脉是否存在病变，对于预测糖尿病足的发生发展可能具有较为重要的意义。

1 资料与方法

1.1病例选择 选取2012年1月至2017年12月在右江民族医学院附属医院收治的243例糖尿病患者为研究对象，其中并发糖尿病足患者181例，男95例，女86例，年龄36～87〔平均(60.38±10.65)〕岁，未合并糖尿病足的2型糖尿病患者(非糖尿病足组)62例，男32例，女30例，年龄32～80〔平均(54.88±11.80)〕岁，两组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2诊断标准 ①所有入选患者符合1999年世界卫生组织糖尿病及糖尿病足诊断标准〔5〕；②参照世界卫生组织所制定的糖尿病足Wagner 分级标准，将患者糖尿病足分级〔6〕：0级，皮肤完整，没有开放性损伤，但有发生溃疡危险因素；1级，皮肤有浅表溃疡但尚未累及深部组织，无感染；2级，有深部溃疡，常合并有蜂窝织炎、 多发性脓灶，但无肌腱和骨损害；3级，深部溃疡累及肌肉骨组织，并有深部脓肿和骨髓炎；4 级，足局部坏疽坏死组织合并感染；5级，全足坏疽。

表1 四组一般资料比较

1.3排除标准 ①合并重症心脑血管并发症、肿瘤等患者；②资料不完整患者；③下肢恶性溃疡者；④合并其他脏器严重感染或免疫功能异常者；⑤死亡患者。

1.4方法

1.4.1测定IMT值 所有患者采用超声测量颈动脉 IMT值并记录颈动脉斑块情况。根据2010年中国高血压防治指南〔7〕，颈动脉IMT≥0.9 mm确定为颈动脉内膜增厚，超声显示血管内壁局限性、不规则回声≥1.2 mm或者局限性血流缺损区定义为斑块。糖尿病足溃疡患者按IMT值分为颈动脉内膜厚度正常组(IMT<0.9 mm)，颈动脉内膜增厚组(IMT≥0.9 mm)及颈动脉斑块组。

1.4.2一般临床资料收集 收集患者空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、肌酐(Cr)、血压、踝肱指数(ABI)、糖尿病足Wagner分级等资料。FBG测定采用氧化酶法、HbA1c使用高效液相色谱分析法、LDL-C使用国际临床化学和实验室医学联盟(IFCC)推荐修正法、Cr使用氧化酶法，分别由我院医学检验中心及核医学科专人使用日立7600-020全自动生化分析仪完成测定，均使用配套专用试剂盒。

1.5统计学方法 应用SPSS17.0软件进行单因素方差分析、χ2检验及Pearson相关性分析、线性回归分析。

2 结 果

2.1糖尿病足各组Wagner分级比较 颈动脉斑块组糖尿病足Wagner 3～5级例数显著高于颈动脉内膜增厚组(χ2=10.90，P=0.001)，颈动脉内膜增厚组糖尿病足Wagner 3～5级例数显著高于颈动脉内膜厚度正常组(χ2=4.05，P=0.036)。见表2。

2.2各组临床指标比较 在非糖尿病足组、颈动脉内膜厚度正常组、颈动脉内膜增厚组、颈动脉斑块组中，患者的IMT、FBG、HbA1c、血压、LDL-C、C、ABI的水平均逐渐增高，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

2.3相关性分析 糖尿病足患者IMT值与FBG、HbA1c、LDL-C、Cr、ABI、收缩压呈正相关(r分别为0.183、0.149、0.304、0.421、0.840、0.161，P均<0.05)，与舒张压无相关性(r=0.10，P=0.11)。

2.4线性回归分析 收缩压(OR=31.48，95%CI=25.81～53.75，P=0.000)、FBG(OR=5.412，95%CI=0.234～2.825，P=0.021)、Cr(OR=51.35，95%CI=56.83～99.91，P=0.000)为血管内膜厚度增加的危险因素。

表2 不同IMT值组别糖尿病足Wagner分级比较(n)

与颈动脉内膜增厚组比较：1)P<0.05，2)P<0.01

表3 各组临床指标对比

3 讨 论

随着生活水平提高、 生活习惯改变及人口老龄化，我国糖尿病患病率呈快速增长趋势，糖尿病足是糖尿病的常见严重慢性并发症之一，发病率逐年增高，有研究表明，与普通人群相比，糖尿病患者下肢截肢率要高15～40倍〔8〕，糖尿病足已逐渐成为威胁人类健康不容忽视的问题。然而，在目前阶段还没有针对糖尿病足的特效治疗手段，临床上糖尿病足的治疗仍然是个棘手的难题。因此只有充分了解糖尿病足发生的危险因素，才有可能从根源上有效减少糖尿病足的发生。在糖尿病足的发病机制中，糖尿病下肢血管病变是糖尿病足发生、发展的重要原因，下肢血管病变导致足部严重缺血、缺氧，局部代谢障碍，易发生感染，而且由于缺血的存在导致感染的创面很难愈合。因此，早期诊断及治疗血管病变对防治糖尿病足具有重要的临床价值。血管彩超检查具有无创、准确、 经济、方便等特点，被称为无创伤性血管造影技术。颈动脉超声作为预测血管并发症的指标已成为近年来研究的热点，本研究结果显示IMT值与糖尿病足创面严重程度密切相关，IMT值越高，糖尿病足Wagner分级3～5级的比例越高，提示IMT值越高，创面情况越严重，这与已有的研究及观点相一致〔9〕。本研究结果显示IMT值与HbA1c、FBG、血压、LDL-C、ABI、收缩压、Cr呈同向性增高。多元回归分析显示，HbA1c、ABI及收缩压是血管内膜增厚的危险因素。

动脉粥样硬化是慢性炎症性疾病，发病机制尚不明确，目前普遍能接受的是内皮损伤学说，血管内皮功能障碍是动脉粥样硬化的重要始动环节。研究证实，HbA1c水平与动脉病变严重程度正相关〔10〕，HbA1c可降低血液中 2，3-二磷酸甘油酸的含量，导致血管内皮细胞缺氧；糖基化产物还可使单核细胞向内迁移，形成泡沫细胞，并刺激血管内皮细胞分泌内皮素增加，导致一氧化氮及前列环素释放减少，从而出现血管收缩功能障碍，加速动脉粥样硬化的进展〔11〕。而LDL-C则是引起血管内皮功能障碍的关键因子，其可进入血管内皮下层，被氧化修饰成氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)，对动脉内膜造成进一步损伤。在长期高血压等危险因素作用下，动脉壁则承受更大的压力，血管内皮细胞更容易发生损伤，同时刺激平滑肌细胞增生，而LDL-C则可通过受损的内膜进入血管壁的内膜，并发生氧化或其他化学修饰，对动脉内膜造成进一步的损伤，导致动脉粥样硬化的发生。持续的高血糖状态导致糖基化终末产物增加，从而引起微循环缺氧及血流灌注不足，最终出现血管硬化、斑块形成。Cr是评估肾功能、衡量肾脏病进程的重要指标之一，Waldum等〔12〕通过研究发现，肾功能障碍主要通过血管钙化、慢性容量超负荷、炎症、 内皮功能紊乱、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活及氧化应激增加等机制增加动脉硬化风险。综上所述，糖尿病足的发生发展是多因素综合作用的结果，Wagner 分级作为糖尿病足分级标准早已广泛使用于临床，但血管因素、血糖及血压血脂控制情况及感染情况等均与糖尿病足严重程度相关〔13〕，我们在今后的临床工作中不应该等到足部坏疽的时候才考虑到血管病变，而且还应该定期复查与之相关的化验指标，丰富糖尿病足分级评估内容，尽早识别糖尿病足溃疡的危险因素，从而制定好的治疗方案，降低糖尿病足的恶化风险。本研究所选的患者例数较少，有一定的选择偏倚，在后期的研究中我们将会增大样本量，减少偏倚。