冰酸联合咽部肌肉电刺激对脑卒中后吞咽障碍患者康复效果的影响

雷铖 明文文 王延芬 李黄艳 陈洪 孙子科技木

(德阳市人民医院神经内科，四川 德阳 618000)

我国每年首发脑卒中的人数约达到240万人，而每年脑卒中的死亡人数超过100万〔1，2〕。吞咽障碍是脑卒中后出现的非常重要的并发症之一〔3〕。相关数据显示，脑卒中后吞咽障碍的发生率高达50%～67%〔4〕，吞咽障碍患者常会出现呛咳、胃内容物反流，如不及时处理，可导致窒息、吸入性肺炎、营养不良等严重后果〔5，6〕，不同程度加剧了患者的生理、心理及经济负担，不利于疾病的恢复甚至增加死亡率，从而影响患者的生存质量〔7〕。但目前针对脑卒中后吞咽障碍缺乏有效的治疗药物，吞咽功能康复训练是促进患者功能恢复的主要方式，尽早实施功能训练对于患者吞咽功能的改善、肺部感染的预防具有重要意义〔8〕。国内外研究证实电刺激、冰刺激等一系列物理疗法对脑卒中后吞咽障碍有一定的疗效〔9～11〕。但多种刺激疗法联合治疗脑卒中后吞咽障碍的研究鲜有报道。本研究旨在观察冰酸联合咽部肌肉电刺激对脑卒中后吞咽障碍患者康复治疗的效果。

1 对象与方法

1.1研究对象 便利抽样法选取2017年11月至2018年12月在德阳市人民医院神经内科住院治疗的脑卒中后吞咽障碍患者96例，随机分为对照组和试验组各48例。纳入标准：①符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，并经过CT或磁共振成像(MRI)确诊；②洼田饮水试验诊断吞咽障碍为Ⅲ级及以上的患者；③生命体征平衡且神志清楚。排除标准：①非脑卒中引起的吞咽障碍；②并发严重脏器衰竭者(如治疗后植入起搏器等)；③颈部感染、局部溃疡等禁忌治疗者；④认知功能受限及有严重精神疾病患者。脱落(剔除)标准：①主动要求退出研究者；②因急性并发症或其他突发疾病导致病情加重、不适宜继续干预或意外死亡者。患者均签署知情同意书，本研究通过我院伦理委员会批准。研究过程中，对照组退出2例(1例转院治疗，1例因病情变化转入ICU治疗)，试验组退出1例(因病情需要转院治疗)。最终共有93例(96.9%)。患者完成整个研究。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2干预方法 对照组采用常规吞咽训练：①闭锁声门练习：重复发出“啊～”音节，提高患者声带控制能力。②声门上吞咽练习：大口吸气后屏住，然后缓慢吞咽唾液，再行呼气，后咳嗽。③发音练习：对于构音不良的患者，采用发单音字、说双音词再过渡到说整句的循序渐进的方法练习。④吸吮训练：嘱患者利用吸管做吸吮动作练习。练习时间为1 d 2次，分别在于早上和下午各训练1次，由康复护士指导训练，每次持续15 min，连续干预2 w。试验组在对照组基础上采用冰酸联合肌肉电刺激：①肌肉电刺激：采用德国PHYSIOMED公司出产的Vocastim-Trainer吞咽治疗仪进行神经肌肉刺激。治疗仪的输出电流刺激强度为0～30 mA，输出脉冲频率为80 Hz，电阻为1 000 Q，双相方波，波宽为700 ms。治疗仪标配两个输出通道，分别对应第1电极(正极)和第2电极(负极)，匹配专用的体表电极片，分别贴于患者第七颈椎处和环状软骨与颌下之间正中部位。打开仪器，同时根据患者感受到的刺激感觉来动态调节振幅强弱，如自觉咽部肌肉有轻微刺激感或跳动感时则为适宜的刺激强度，并指导患者做吞咽动作。操作过程中密切注意患者感受与神情变化，并解释当遇到不适(如有强度刺痛感、灼烧感等)时立即告知，调小刺激强度或关闭电源。每次治疗时间为20 min，2次/d，连续干预2 w；②将医用棉签用柠檬酸完全浸湿后，放入冰箱冰冻室(温度为-20℃)，待棉签冰冻成形后取出。将冰酸棉棒紧贴于患者舌根、软腭、腭弓及咽后壁处进行刺激，每次每处刺激3～5 s，以上部位刺激一轮结束时，指导患者进行空吞咽、舌部伸缩、鼓腮等动作，强化其吞咽反射功能。此操作尽量选在患者空腹状态下进行，手法轻柔，以免引起患者恶心、呃逆等不适情况，过程中动态观察患者感受与神情变化，如果出现任何不适且无法继续进行，应立即停止操作。每次冰酸刺激过程持续5 min，2次/d，连续干预2 w。

表1 两组一般资料比较〔n(%)〕

1.3疗效评价

1.3.1患者转归情况 采用洼田饮水试验进行评价。患者取端坐位，按照日常习惯饮入温水30 ml，根据饮水情况进行分级：一饮而尽无呛咳为正常(Ⅰ级)，若5 s以上喝完为可疑(Ⅱ级)，两次以上喝完无呛咳为可疑(Ⅲ级)，一次喝完有呛咳为异常(Ⅳ级)，两次以上喝完有呛咳为异常(Ⅴ级)。无效：治疗前后等级无变化或加重；有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高1级及以上；治愈：吞咽障碍恢复正常。总有效率=(治愈+有效)/病例数×100%。

1.3.2中文版吞咽功能评估量表(GUSS)〔12〕包括直接与间接吞咽试验两个部分，由2名护士在患者床边进行评估。首先进行间接吞咽试验，依据患者试验表现给予相应评分后再行直接吞咽试验。观察指标包括①注意力保持15 min；②咳嗽或清嗓；③吞咽口水或食物(按糊状、液体、固体食物顺序进行)④流涎情况；⑤声音改变情况。根据吞咽过程表现分别进行计分，得分为0～20分，得分越低提示吞咽功能越差。该量表Cronbach α系数0.789，预测效度0.926。

1.3.3吞咽障碍患者生活质量量表(EDQOL)〔13〕共有4个维度，25个条目，通过患者心理、生理/知识、经济状况、学习/工作4个方面来进行评估。采用Likert 5级评分方法，从不如此(1分)、偶尔(2分)、有时候(3分)、经常(4分)、一直如此(5分)，总得分为25～125分，得分越低提示吞咽障碍对生活质量的影响越小，则生活质量越高，该量表Cronbach α系数为0.839～0.932，内容效度为0.943。

1.3.4胃管留置时间 洼田饮水试验Ⅲ级及以上患者安置胃管，本研究所纳入研究对象均安置了胃管。拔管指征：①洼田饮水试验Ⅰ级、Ⅱ级；②吞咽障碍消失或功能明显改善，可常规经口进食或饮水且不发生呛咳、误吸。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0软件进行t、χ2检验；Mann-Whitney秩和检验。

2 结 果

2.1干预后两组转归情况比较 干预后，试验组患者转归情况明显优于对照组(P<0.05)，试验组患者治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2干预前后两组GUSS评分比较 干预前两组存在不同程度吞咽功能障碍，差异无统计学意义(P>0.05)，干预后，两组GUSS评分均有提高，且试验组评分明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3干预前后两组EDQOL评分比较 干预前两组EDQOL评分较低，差异无统计学意义(P>0.05)，干预后两组患者EDQOL评分均有提高，且试验组显著高于对照组(P<0.01)。见表4。

2.4两组胃管留置时间比较 试验组胃管留置天数〔(10.32±3.71)d〕明显短于对照组〔(14.47±4.97)d,t=4.570,P<0.001〕。

表2 干预后两组转归情况比较(n)

表3 干预前后两组GUSS评分比较分)

与干预前比较：1)P<0.05

表4 干预前后两组EDQOL评分比较分)

3 讨 论

本研究结果提示联合刺激对于改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能有更明显的疗效。邓红琼〔14〕对180例急性脑梗死后吞咽障碍患者开展的研究，发现早期进行冰酸刺激联合神经肌肉电刺激治疗可改善患者的吞咽功能，与本研究结果一致。本研究采用洼田饮水试验、GUSS对患者吞咽功能进行筛查和评估。Warnecke等〔15〕研究表明，GUSS不仅可以直接评估患者的吞咽功能，还可以对卒中后误吸进行筛查，并且具有较高的敏感度和特异度，操作便捷，适合临床使用。脑卒中后患者出现吞咽障碍，是因为舌咽、迷走、舌下三大神经与核下运动神经元发生病变或双侧皮质延髓束损害，导致的咽喉肌和舌肌麻痹综合征〔16〕。本研究通过对舌根、软腭、腭弓及咽后壁等部位的黏膜肌肉进行冰酸刺激来增加其敏感度，同时辅以肌肉电刺激，对喉返、舌下、舌咽等与吞咽相关的神经及末梢进行刺激，可以提高其反射作用，防止失用性萎缩。而对咽部血管的刺激，能够改善其供血功能，缓解肌肉的紧张程度，从而改善患者的吞咽功能，提高康复的有效率。

本研究结果显示，联合刺激在缩短患者胃管留置时间方面有更明显的优势，且对于提升患者的生活质量有更为理想的效果。脑卒中后吞咽障碍患者的生活质量受到多种因素影响，食物选择的无助感、进食时间过长、食欲下降等形成的心理负担等也会导致生活质量下降。张生玉等〔17〕采用简明健康状况量表(SF-36)对脑卒中后吞咽障碍患者进行评价，结果提示利用联合康复训练能显著提高患者的生活质量，与本研究结果一致。但本研究采用的EDQOL是针对吞咽障碍人群的特点研制的特异性量表，通过心理状态、生理认知等多个维度对患者进行全面有针对性的评估，能更准确地反映生活质量的变化〔18，19〕。脑卒中后吞咽障碍患者多采用留置胃管的方式来保证营养的摄入〔20〕，但如果胃管留置时间过长，会出现食管炎、胃潴留、误吸、鼻和食管狭窄处溃疡、肺部感染等的风险〔21〕，因此吞咽功能得到有效改善后，尽早排除胃管极其重要〔22〕。李荣清等〔23〕在其系统评价的研究结果中提出，咽部冷/冰刺激对脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能具有良好的康复效果，可起到预防吸入性肺炎和营养不良作用。本研究采用冰柠檬酸棉签对患者舌根、软腭、腭弓及咽后壁处进行刺激，柠檬酸味可促进唾液分泌，增强吞咽反射，同时低温刺激可以使阈值较高的C感觉神经纤维达到兴奋状态，使γ运动神经元敏感性升高，促使咽喉部感觉的恢复，一定程度上预防了误吸和感染的发生。随着吞咽功能的恢复，胃管的及时拔除，患者舒适度不断提升，生活质量得到有效改善。

综上，对脑卒中后吞咽障碍的患者进行冰酸联合咽部肌肉电刺激康复治疗，能促进患者神经肌肉活动度的恢复，使患者的吞咽功能逐步改善，缩短胃管留置时间，从而提高患者的生活质量。未来可以从加大样本量、延长干预时间等方面着手进一步开展研究。