5岁以下腭裂患儿术后腭咽闭合功能变化规律的研究

尹恒 黄汉尧 郭春丽 王希 石冰 李精韬

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院唇腭裂外科，成都 610041

腭裂手术的主要目的之一在于恢复正常的腭咽闭合功能，为患者获得清晰的语音提供必需的解剖结构基础。因此，腭咽闭合功能评估已成为腭裂术后效果评价的核心[1-3]。发达国家腭裂一期手术时间大多在12～24个月，复诊时间从术后1年起不间断复诊。目前国内不同治疗中心一期手术年龄为1～5岁，复诊时间一般安排在6个月至1年期间，以便观察伤口愈合情况并诊断腭裂患儿术后腭咽闭合功能。绝大多数家长迫切希望在术后尽早知晓腭咽闭合功能的状况，对术者而言，也希望尽早明确腭咽闭合功能的结果，以便开展后续治疗，因此，明确5岁前行腭裂修复手术患儿的腭咽闭合功能的变化规律，无疑对家长和术者均有重要的现实意义。

关于5岁以下患儿腭裂修复术后6个月至1年间复诊的腭咽闭合功能评估结果是否代表患者最终的腭咽闭合功能状态，目前尚无相关研究报道。为了明确腭咽功能的恢复变化规律，为手术效果评价和二期手术提供准确可信的结果，四川大学华西口腔医院语音治疗中心对5岁以下的腭裂一期患者进行多次随访复诊，观察腭咽功能变化，并发现部分腭裂患者在初次复诊时表现出高鼻音、鼻漏气等腭咽闭合不全（velopharyngeal insufficiency，VPI）的症状，但是在间隔6个月以上的第二次复诊中却表现为腭咽闭合完全（velopharyngeal competence，VPC），即2次复诊呈现出不同的腭咽功能状态。本研究对这部分患者的性别、手术年龄、复诊时间、手术方式及复诊时的语音表现等影响因素进行研究分析，探讨其对术后腭咽功能评估的影响规律，以明确最合适的复诊时机，提高腭咽功能评价的准确性。

1 材料和方法

1.1 纳入对象

本研究纳入2004年8月—2015年1月在四川大学华西口腔医院唇腭裂外科接受腭裂整复手术的腭裂患者165例。所有患者手术年龄均要求在5岁以下，且无听力、智力障碍。术前诊断包括硬软腭裂、软腭裂、单侧完全性腭裂和双侧完全性腭裂，均接受腭帆提肌重建腭裂整复术。所有患者均进行2次及以上的腭咽功能和语音复诊，完成语音评估，复诊时间间隔周期不低于6个月，患者均未进行专业语音治疗。

1.2 评估方法

2名有经验的言语治疗师根据四川大学华西口腔医院腭裂语音测试材料对所有患者进行腭咽功能和语音情况主观评估。能配合客观检查的患者，接受鼻咽内镜检查，并与主观评估结果比对。

1.2.1 主观评估 评估内容包括共鸣状况、鼻漏气状况和构音表现。语音测试材料包括：1）普通话21个辅音和对应的元音组合的常用音节词汇84组；2）标准测试句10个，包括非鼻音句、鼻辅音句、元音句；3）压力音节重复。评估内容符合2008年Henningsson等[4]拟定的对腭裂语音的评估指标。该评估材料包含了儿童语音语言发展期内应有的语音结构，适用于不同年龄段患者，并广泛应用于全国多家唇腭裂治疗中心。其中，对于复诊年龄在3岁以下的患者，考虑到年龄与语音语言发展，配合卡片，引导跟读出包括高元音、压力性音节、非鼻音词组和1～10的连续数数，以获得腭咽功能评估的语料。3岁以上的患者，采用示范、诱发和引导跟读，可完成全部的测试词组和语句。将高鼻音划分为无高鼻音、轻度、中度、重度4个等级，并分别赋予0、1、2、3分；鼻漏气分为无或有，分别赋予0、1分。腭咽功能由高鼻音和鼻漏气的综合分数确定，综合分数等于0定为VPC，等于1定为临界闭合（marginal VPI，MVPI），大于1定为VPI[4]。本研究将MVPI归于VPI。构音表现包括是否有压力辅音构音和代偿性构音，代偿性构音分为无或有，分别赋予0、1分，辅音构音分为正常或省略，分别赋予0、1分。

1.2.2 客观评估 对复诊年龄在5岁的能配合鼻咽镜检查的患者进行客观评估。采用Olympus OTV-S1电子鼻咽喉镜，全面观察到软腭、咽侧壁和后壁的运动[5]。采用1.5%丁卡因进行表面麻醉，5 min后进行鼻咽喉镜检查，借助语音测试材料在可视的条件下观察患者的腭咽闭合情况，结果判定为VPC、VPI和MVPI。所得数据以录像方式记录。

1.3 分组方法

根据2次复诊腭咽功能评估结果前后一致情况分为不一致组和一致组，并结合患者年龄、术式、复诊时间和语音表现分别进行分析。

1.4 统计分析

采用SPSS 23软件进行分析，以Kappa检验评价2名语音师间一致性及各语音师自身可重复性。连续变量若符合正态分布，用均值±标准差表示；若不符合正态分布，用中位数（四分位数间距）表示。分类变量采用频数及构成比表示。对影响因素先进行单因素分析，对二分类变量采用卡方检验，对多分类等级变量采用秩和检验，对不符合正态分布的连续变量采用秩和检验进行分析。根据单因素分析结果，选择自变量进行多因素logistic回归分析。

2 结果

2.1 患者基本特征

本研究共纳入165例腭裂患者，其中男性87例，占52.73%；女性78例，占47.27%。手术年龄范围分布在8个月～5岁，平均年龄为（1.92±0.95）岁。其中男性患者年龄为0.92～5.00岁，平均年龄为（1.90±0.99）岁，女性患者年龄为0.80～4.92岁，平均年龄为（1.95±0.91）岁（表1）。患者初次复诊时间为术后3个月～7年，平均（1.58±1.05）年；第二次复诊时间为术后12个月～11年，平均（3.86±1.81）年。

表1 患者年龄分布及多次腭咽功能评估结果一致率Tab 1 Concordance rates of velopharyngeal function evaluated result by age groups

2.2 评价一致性检验

2名语音师评估结果比较，Kappa值大于0.8，提示评价者间具有良好一致性。第一次评价结束后2周随机选取30名患者的鼻咽镜录像重新评价，同一评价者前后2次的评价结果比较Kappa值均大于0.7，提示良好的自身可重复性。

2.3 腭咽功能变化

165例患者中，134例患者前后复诊的腭咽功能结果一致，占总数81.21%；31例腭咽功能结果不一致，占总数18.79%。不一致的情况均为初次复诊时VPI，第二次复诊时转变为VPC（表1）。

对腭咽功能一致组和不一致组的手术年龄进行分析，由于2组年龄变量不符合正态分布，故采用秩和检验比较2组手术年龄差异。结果显示，不一致组年龄显著大于一致组（P=0.002）。初次复诊时间与年龄的Spearman秩相关系数为-0.305（P＜0.001），表明二者具有负相关性，即年龄越小的患者初次复诊的时间越晚。

2.4 单因素分析结果

单因素分析结果见表2。初次复诊时间、初次复诊时的高鼻音、鼻漏气、综合分数以及手术年龄在2组间差异有统计学意义。患者性别、初次复诊时的压力辅音构音和构音代偿、二次复诊时间及2次复诊时间相隔变化不相关（表2）。

2.5 多因素分析结果

单因素分析结果显示，初次复诊时间、初次复诊高鼻音、初次复诊鼻漏气、初次复诊综合分数以及手术年龄共5个变量对一致率有影响。对以上变量做相关性分析，得到Spearman秩相关系数（表3）。

初次复诊时高鼻音、鼻漏气与综合分数的相关系数高于0.7，有强相关性，若同时纳入回归模型会造成共线性，影响模型估计。由于初次复诊综合分数由高鼻音、鼻漏气、压力辅音以及代偿分值相加得到，包含了高鼻音、鼻漏气的信息，故在回归分析中排除初次高鼻音及鼻漏气，保留其余3个变量进入多因素分析模型。

2.6 多因素logistic回归模型

多因素logistic回归模型见表4，其中初次复诊综合分数和初次复诊时间有统计学差异。在控制其他2个变量的基础上，初次复诊时间对腭咽功能评估结果前后表现一致率的logistic回归预测概率见图1。

3 讨论

腭裂整复手术的目的在于重建正常的腭咽结构，恢复完善的腭咽功能，实现腭咽闭合，创建正常语音的结构和功能基础[3,6]。腭咽闭合情况是决定腭裂患者语音的重要因素，腭裂的类型、腭咽部的肌肉运动情况等都可能与腭咽功能相关。尽管近年来临床通过降低手术年龄、重建腭帆提肌和延长软腭等方法提高了术后腭咽闭合完全率，但是一期腭裂整复手术后，仍有部分患者出现VPI的情况，需要通过二期手术纠正。临床通过对患者的语音评估而确定腭咽功能，一旦确认存在VPI，将建议患者进行二期手术。基于腭裂手术的目的，患者和家属都希望尽快确认腭咽功能。

本研究发现，部分初次复诊诊断为VPI的患者，再次复诊时其VPI的症状消失，达到VPC。这与其他学者[2,7]的研究结果相似，即患者腭咽功能可以实现VPC。同时在二次复诊时，未发现有患者由初次复诊的VPC状态变为VPI的情况，这引发了笔者对腭咽功能评估的时间和准确性判断的思考。

回顾现有文献，不同国家不同治疗中心对一期腭裂术后腭咽功能评估时间各不相同，国内分别定为术后3个月、6个月，1年、1年半[8-12]，在复诊时进行语音和腭咽功能评估，国外文献同样大都将复诊时间定为从术后6个月起至术后4年以上不等，或者在患儿5岁阶段[13-19]。

表2 影响腭咽功能评估结果一致率的单因素分析Tab 2 Univariate analysis for the influential factors of concordance rates of velopharyngeal function

表3 相关变量间Spearman秩相关系数结果Tab 3 Spearman correlation coefficients between variables

表4 多因素影响腭咽功能前后一致率的logistic回归分析结果Tab 4 Multivariate logistic regression analysis of concordance rates of velopharyngeal function

腭咽功能和手术效果的判断则是依据复诊当时的语音结果，这一判断过程并未涉及再次复诊，因此本研究未讨论患者术后是否出现腭咽闭合功能的变化。但在本研究多次复诊的病例中，观察到部分患者在前后2次复诊时的腭咽功能发生了变化，这提示术后腭咽闭合功能可能有渐进的恢复过程。因此为了更准确可信地评价临床手术效果和腭咽闭合功能，复诊时间及次数对评价结果的影响尚需更深入地分析。

图1 多因素logistic回归中初次复诊时间对一致率的预测概率散点图Fig 1 Scatter plot of probabilities of multivariate logistic regression and the timing of first follow-up

已有的研究[6,20-22]证实，影响术后腭咽功能评估结果的因素众多，包括裂隙大小、术前功能性软腭长度、腭裂类型、手术术式、患者手术年龄及腭咽运动能力等。但大部分研究都是通过在固定时间点进行复诊而判定患者腭咽功能，未考虑由于复诊时间改变可能出现的腭咽功能的变化。本研究重点则是关注复诊时间、手术年龄、手术方式以及复诊时的语音表现等因素对腭咽功能评定结果的影响。

3.1 术后复诊时间对腭咽闭合功能的影响

本研究提示复诊时间是影响腭咽功能评估结果前后一致性的最重要原因。复诊时间过短会导致评估结果不准确，可能因为腭咽功能还未达到稳定状态而产生误诊；而复诊时间过长则可能延误后续治疗。本研究中当患者前后2次复诊时的腭咽闭合功能判定一致时，则可认为该患者的腭咽功能已经在初次复诊时达到稳定，即初次复诊是有效的，完全反映了手术的效果；不一致组中的初次复诊结果则可能是假象，甚至因此造成不必要的二期手术。单因素研究中初次复诊时间的P值为0.006，在多因素logistic回归模型结果中控制年龄变量后，初次复诊时间检验结果仍具有统计学意义（P=0.002），提示初次复诊时间为一致率的独立影响因素。选择合适的复诊时间，对于手术结果判定以及节约患者及医疗成本都有明确的意义。用初次复诊时间进行logistic回归预测，患者在初次复诊时腭咽功能达到稳定的概率散点图显示，当患者术后腭咽功能达到稳定的概率为80%、90%、95%时，所对应的复诊时间分别为15、28、40个月。

3.2 手术年龄对术后腭咽闭合功能的影响

现有研究[10]证实，手术年龄是影响术后腭咽闭合功能的主要因素，低龄患者的腭咽闭合完全率高于大年龄患者。本研究显示，腭咽功能前后一致组的年龄比不一致组小，且2组间差异具有统计学意义（P=0.007）。这说明手术年龄越小，在初次复诊时，患者的腭咽功能已达到稳定的可能性更大。初次复诊时间与手术年龄呈负相关（R=-0.305，P＜0.001），即年龄越小的患者初次复诊的时间越晚。这可能是年龄大的患者往往由于更加急切得知手术效果而在更短的时间内进行复诊所导致的，而在这时由于手术后的神经肌肉协调性尚未完全恢复，从而表现出了VPI的结果，这也可能是导致腭咽功能前后不一致的原因之一。相反，年龄小的患者初次复诊的时间往往较晚，所以表现出的结果更加稳定。

3.3 腭咽闭合功能变化规律

腭咽闭合功能通过患者语音状况反映，压力辅音、高鼻音、鼻漏气及构音代偿是语音评估的内容。本研究发现腭咽功能评估结果前后是否一致与高鼻音、鼻漏气及综合分数有关，但与各单项无关，证实腭咽功能的观察指标需综合共鸣与构音才能得到准确的结果。

综上所述，一期腭裂术后，部分患者的腭咽功能可呈现出变好的过程。这一变化趋势为，在初次复诊时表现出VPI，再次复诊时达到VPC，且通过观察并未发生由VPC转为VPI的情况。复诊时间是影响患者术后腭咽功能评估结果的最重要因素。腭裂术后腭咽功能的恢复需要一定时间，患者在术后15、28、40个月时，腭咽功能达到稳定的比例为80%、90%、95%。因此，对于术后早期评估为VPI的患者，应延长其术后评估时间，即进行二次复诊，以保证患者腭咽功能评估的准确可信。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。