咽喉恶性肿瘤术后规范化功能补偿流程构建

张惠荣，田思维，周 敏，张晓岚，张 丹，官小莉，陈 茜，陈 丽，谌 宁

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 430030）

咽喉为呼吸、语言、吞咽、消化的重要器官和通道，手术切除该部位病损组织会导致相关功能缺损，严重影响病人的生活质量及生存方式。传统的管理方法，如简单的手势、写字板表述等，仍有寒战、疼痛、出血、气胸、感染、窒息、皮瓣坏死等并发症的发生，出院后病人面对气管切开套管不知所措，导致病人住院时间延长，住院费用增加及病人生理、心理、行为、依从性的改变[1]。国内外相关研究报道，手术切除会导致病人结构功能、形态改变[2]及因照护质量出现低体温、寒战、感染、休克等并发症发生，增加病人痛苦，加速医疗资源耗损。循证护理中质性研究结果表明：“质性研究描述人的经历、感受及对某种现象或情景的理解”[3]。在该类疾病的循证护理实践中得知，较多的咽喉肿瘤病人住院期间因护士对专病掌控能力不同及沟通交流障碍，其在基础护理、专科护理上得不到及时的照顾；较多的病人带管出院时虽得到过护士的出院宣教指导，但因为护士指导能力受限，病人仍然不能完整地理解气管套管换药和气管套管消毒、气道湿化、瘘口照护等管理任务。因此，在改善病人的就医体验的同时，必须提升护士专病理论和专病技能。

1 咽喉恶性肿瘤术后规范化功能补偿实践流程构建

流程注重改善术后器官功能、形态（语言、吞咽、呼吸、营养）改变和术后低体温、疼痛、病情变化安全管理手段和路径。构建的流程见图1。

2 咽喉恶性肿瘤术后功能障碍流程补偿手段

2.1 宣教补偿[4]针对国内外现况分析，构建管理关联图，制作病人专病手册、护士专病管理手册、健康管理手册、专病营养监测手册及图文并茂的临床路径[5‐6]图卡、沟通图卡、家庭用气管套管消毒灭菌图卡及视频、家庭用气管套管纱布垫更换视频[6]及图卡、吞咽训练流程图及视频、颈部康复训练视频、适应性训练，以及一体化语言、吞咽、呼吸、出院自理指引宣教单。实施过程中发放给病人图册和各类宣教单，指导病人查阅、下载路径图卡、沟通图卡、换药图卡、气管套管消毒灭菌图卡数百次；观看吞咽、换药、气管套管消毒灭菌、颈部康复视频,辅导病人自行完成相关操作和康复训练；宣教单使用中病人认为沟通图文字图卡偏小建议扩大，后期重塑沟通图卡，按比例扩大图卡及文字，受到病人赞扬。病人自行拍视频点赞，称护理宣教改善了他们的就医体验。

图1 咽喉恶性肿瘤术后规范化功能补偿实践流程

2.2 语言补偿[7‐10]护士熟悉护理宣教内容和时段，宣教辅导前移，根据不同文化程度病人，利用不同方式，如QQ、微信及采用图像、文字、体语、手势等方式进行语言替代性沟通，指导病人阅读文字版和图片版路径，熟悉图谱内容和使用方法，阅读图谱进行术后各类不适症状表达，知晓语言训练时机，了解术后语言管理风险及配合方式，协助和鼓励全喉切除病人在术后1 个月开始利用电子喉或者食管发音进行发音重建。

2.3 呼吸及伤口管理[11]

2.3.1 密切观察 密切观察气道有无堵塞，痰液是否黏稠，气管系带是否松弛，氧饱和度是否下降，伤口是否渗血、红肿、脓液、皮下及纵膈气肿、感染，体温持续发热；是否有中重度疼痛和食管、气管瘘的前期症状。

2.3.2 湿化气道 持续泵入注射用水+沐舒坦，使用空气加湿器，增加水的摄入，使用湿盐水纱布覆盖气道。

2.3.3 干预措施 4～6 h 更换1 次已高压消毒的套管管芯、气管套管系带清洁，更换时双人操作，防脱管；每日更换纱布垫或随时更换；术前适应性训练，按需抽吸痰液；早期下床活动；出院病人根据流程图卡及制作视频学习湿化、换药、造口自检、清洁宣教、护理流程管理和气管套管管理。

2.4 吞咽补偿[12]

2.4.1 空咽训练（术后第2 天）洼田氏饮水试验评估吞咽功能，阅读一体化吞咽训练模式指导宣教单，明确手术部位和范围。在鼻饲的基础上，试行空气吞咽训练，早期咀嚼训练，诱发吞咽反射。

2.4.2 空咽-试进食训练（术后第5 天～第10 天）在鼻饲的基础上术后5～7 d 开始空吞咽训练，7～10 d 空咽和试进食交叉训练，告知进食种类、频次和用具。

2.4.3 点头、侧方吞咽训练（试进食同时体验）根据手术方位调整吞咽头位，拍摄视频示教、宣教，成立康复俱乐部，定期组织群体和个人训练，训练时病人现身说法体现训练的成果，起到示范效应。

2.5 体温管理[12‐14]病人手术时体腔开放、输入大量未加温的液体、麻醉代谢作用、病人自身原因、室温过低、盖被较薄均会导致病人回病房后发生寒战、低体温，我院建立“四站式”体温闭环管理策略，病房、等待间-手术室-苏醒室-病房每个环节均有保温措施和病人体温记录，并由实施者签名，避免病人低体温发生。

2.6 疼痛管理 手术损伤、麻醉技术损伤造成病人术后中重度疼痛，护理人员应注重实施病人生理、心理、教育经历等疼痛术前评估，采取个性化原则，遵循指南、按照镇痛流程，把握无痛原则，在面谱表情（FPS‐R）疼痛评估基础上，给予多模式超前镇痛，引导病人下床活动或听音乐，分散对疼痛的关注，降低中重度疼痛发生率。

2.7 预防并发症及安全管理 建立护士口、咽喉疾病治疗、护理指导手册，急危重症病人工作追踪清单，护理管理辅导路线图，护理人员阅读护士专病手册，全方位掌握麻醉术后24 h 内关键节点及定性、定量的观察内容和频次，采用麻醉评估Steward 苏醒评分、改良Aldrete 评分、PADS 评分表判断病人术后意识是否清醒、麻药是否消退、是否有麻醉术后并发症[13‐18]；制定口咽通气管联合简易呼吸气囊操作流程，采用教授、提问、情景模拟、技能考核增进培训力度；护士长根据制定的辅导路线图评估护士对重症病人病情现况掌握度、对病人现场照护完整度、对理论技能理解现况、对家属宣教落实的现实力度，追踪落实后即刻反馈，并通过回头看关注改进步骤和流程。通过定流程-建资料-重培训-勤辅导-常追踪-速反馈-严改进的护理管理策略，对护理人员进行急危重症病情观察理论及实践关键节点能力问卷调查结果显示，培训后掌握率明显提升。

2.8 营养补偿 营养补偿做到“四关键”：管理监测制度化、超前筛查科学化、营养种类精细化、干预时段清单化；通过对病人营养筛查、营养监测手册指导、常用制剂和营养指标干预时段指导，针对营养不足的难题，利用设计的营养监测手册使补偿有据可依；应用NRS‐2002 评估表使补偿有证可循；规范常用膳食制剂，将膳食制剂细致分类，使补偿更加细化；设计个性化的干预清单，记录干预时段，使补偿更方便可行，制定监测营养指标，使术后病人体重下降比例减少，护士操作的满意度也更高。

3 实践结果

咽喉恶性肿瘤术后规范化功能补偿从不同角度实践，多阶段分别选取不同手术类型的病人，采用Zung编制的焦虑自评量表（SAS)、Kolcaba 简化舒适状况量表、医院工作满意度量表、洼田氏饮水试验评定量表、汉语语音清晰度测试表及住院日、带管日、插管日、住院病人数、体重、并发症发生率、经口进食时间、首次下床所需时间、术后住院时间、生理、心理、环境、社会方面进行干预前后比较，并对护理人员培训前后进行问卷调查，结果均表明，手册、图卡、视频、流程管理等能改善病人的就医体验[19]。

4 咽喉恶性肿瘤术后功能障碍补偿流程实践经验总结和成效

对病人而言：气道管理小组和营养干预小组经过不断总结实践，让病人干预后体重下降比例降低，口腔癌气管插管的带管日缩短，病人术后生理、心理、环境及社会等方面的舒适度调试能力提高，并发症发生减少，平均住院时间缩短，不同时段吞咽功能、语言沟通能力改善，病人无寒战、低体温发生，病人中重度疼痛减轻，对医疗过程、效果表示理解，依从性提高。

对专科而言：专科攻克疑难重症，勇于创新，主编及参编人民卫生出版社、人民军医出版社、湖北科技出版社等教材，该领域获科技进步奖并签约产品开发相关应用协议，主持和主讲国家级、省级、市级继续教育培训班，接待国内外各地区进修、受理参观、培训专业人员，积累了咽喉肿瘤复杂的无缝隙护理中的难点、疑点和突破点，达到了专科专病管理工作的持续改进。

对医护人员而言：专科业务管理定流程-建资料-重培训-勤辅导-常追踪-速反馈-严改进，护理人员关键节点急危重症病情观察理论及实践能力提升，增强了对疾病的掌控度，医疗护理零投诉。同时形成倒逼机制，病人的异议让医护人员迅速掌握口咽喉癌相关理论知识及护理相关技能，熟练规避风险及进行深入、规范、全程的健康知识指导，避免了低年资医护人员因经验不足造成的低效性干预，降低了盲目性和随意性，充分保证无缝隙护理高效、有序运行，从而不断带动学科特色管理建立。

对医院而言：临床路径通过重视对风险的预见及治疗、护理实施和宣教，及时发现、阻止风险的产生，减少了病人的并发症，保证了病人的安全管理，缩短了病人的住院时间，减少了医疗资源耗损，为病人提供了高品质、高效率的医疗护理服务模式，赢得了社会、病人的赞同，医院美誉度提升。

对社会而言：学科管理理念创新，《现代护理报》整版刊登，《中国护理管理》微信公众号转发，惠及全国咽喉肿瘤疾病病人，获得许多感谢信、锦旗。学科从重点改善术后到优化咽喉肿瘤病人全程管理规范化流程建立和实践，体现专病特色。

5 小结

护理学为国家一级学科，而专科护理是护理学科的灵魂。咽喉肿瘤手术涉及语言沟通、吞咽、呼吸、营养等重要功能变化，病人更希望能在术后得到有效的形态、功能补偿，减轻疾病带来的痛苦，改善其就医体验。专科创新学科管理在人、物、料、环、法上充分考虑病人需求，制作大量手册、图卡、视频、宣教单等一体化管理视听教材，构建流程管理，挖掘实践管理思路，达到学科专业提升的目的。