门诊初诊哮喘病人治疗前3 个月依从性分析

候飞飞，白淑倩，胡晓芸*

（1.山西医科大学第一医院，山西 030001；2.中国人民武装警察部队特色医学中心）

支气管哮喘（哮喘）是一种常见的气道慢性炎症性疾病，其患病率呈逐年上升趋势。据统计，全球至少有3 亿哮喘病人，而中国病人就达3 000 万[1]。哮喘管理的目标是实现疾病控制。研究表明，按全球哮喘处理和预防策略(global initiative for asthma，GINA)给予规范化治疗1 年，78%的哮喘病人可以实现哮喘良好控制[2]。但真实世界中哮喘病人远未实现GINA 要求的哮喘控制目标。文献报道，亚太地区仅2.5%的病人达到了哮喘控制目标，中国的哮喘控制率低于亚太地区平均水平[3]。影响哮喘控制的因素众多，其中治疗依从性是影响控制率的一项重要因素[4‐5]，提高哮喘病人治疗依从性是保证该病控制率的关键。门诊是管理初诊哮喘病人的主要场所，研究门诊初诊哮喘病人治疗的依从性及其影响因素，对提高该病的控制率具有临床实用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015 年6 月—2016 年12 月在山西医科大学第一医院呼吸科门诊初诊的哮喘病人180例，诊断均符合2008 年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的支气管哮喘诊断标准[6]。入选标准：①年龄≥18 岁；②初次诊断的支气管哮喘；③签署知情同意书。排除标准：①合并其他肺部疾病者；②哮喘急性发作期需要住院治疗者；③参加其他药物临床试验者。

1.2 方法 所有病人按2015 年GINA 要求进行规范化分级治疗，并现场给予不少于10 min 的健康教育。采用问卷调查的方法由研究者对病人进行询问并填写资料。基线资料包括：年龄、性别、学历、职业、过敏史、家族史、居住地、吸烟史、哮喘类型等。分别于治疗1个月、治疗2 个月和治疗3 个月对病人的治疗依从性和症状控制水平进行评估。其中治疗1 个月与治疗3 个月为门诊访视，治疗2 个月为门诊或电话访视。观察治疗1 个月～治疗3 个月病人的症状控制水平，比较治疗1 个月～治疗3 个月治疗依从性，并分析其影响因素。

1.2.1 症状控制水平 根据哮喘控制测试（asthma control test,ACT）评分问卷对病人的症状控制水平进行评估，25 分为完全控制，20～<25 分为部分控制，<20 分为未控制。将完全控制和部分控制作为控制良好。

1.2.2 治疗依从性 根据文献[7]设计依从性调查问卷，内容包括用药频次、用药剂量和生活方式3 个方面。用药频次包括3 级：①每周漏服药物次数<2 次；②经常性增加或减少医嘱用药次数；③仅按需使用药物或从不使用医嘱用药。用药剂量包括2 级：①每周增加或减少医嘱用药剂量<2 次；②每周增加或减少医嘱用药剂量>2 次。生活方式包括3 级：①脱离致敏原或环境；②采取防护措施（远离吸烟场所、戴口罩）；③无防护且未脱离致敏原。根据以上指标将依从性分为：好、差及一般。本研究将上述依从性好和一般者设为依从性良好组，依从性差者设为依从性不良组。

1.3 统计学方法 采用SPSS21.0 统计软件进行数据分析，计数资料以构成比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义；3 组间两两比较调整检验水准为P<0.012 5 为差异有统计学意义。将单因素分析中P<0.05 的变量和文献报道的常见影响因素纳入多因素Logistic 回归分析，纳入标准为0.10，剔除标准为0.15，分析影响治疗依从性的因素。

2 结果

2.1 一般资料 180 例病人中，男71 例（39.4%），女109 例（60.6%）；年 龄18～75 岁，18～<45 岁118 例（65.6%），45～<60 岁44 例（24.4%），60～75 岁18 例（10.0%）；居住地：农村61 例（33.9%），城市119 例（66.1%）；学历：初中及以下72 例（40.0%），高中37 例（20.6%），专科及以上71 例（39.4%）；哮喘类型：典型哮喘47例（26.1%），咳嗽变异型(CVA)122 例（67.8%），胸闷变异型11 例（6.1%）；脑力劳动者69 例（38.3%）；有过敏史者60 例(33.3%)；有吸烟史者43 例(23.9%)。各随访阶段均有病人失访，治疗1 个月～治疗3个月随访例数分别为152 例（84.4%）、147 例（81.7%）和132 例（73.3%）。

2.2 各阶段症状控制水平 病人经规范化治疗前3个月疾病控制情况较理想，治疗1 个月～治疗3 个月控制良好比例分别为91.4%（139 例）、91.2%（134 例）和94.7%（125 例），具体症状控制情况见表1。

表1 门诊初诊哮喘病人治疗前3 个月症状控制水平 单位：例（%）

2.3 各阶段治疗依从性及其比较 治疗1 个月～治疗3 个月期治疗依从性逐渐降低，各组治疗依从性及其比较见表2。

表2 门诊初诊哮喘病人治疗前3 个月依从性比较 单位：例（%）

2.4 各阶段影响治疗依从性的单因素分析（见表3）

2.5 各阶段影响治疗依从性的多因素分析 将性别、症状控制水平、年龄、文化程度、居住地、过敏史、家族史纳入多因素分析，结果显示,治疗1 个月时性别和症状控制水平是治疗依从性的影响因素，女性和症状未控制者治疗依从性较好；治疗2 个月时过敏史和症状控制水平是治疗依从性的影响因素，未控制者和有过敏史者治疗依从性较好；治疗3 个月时过敏史是治疗依从性的影响因素，有过敏史者治疗依从性较好。见表4。

表3 门诊初诊哮喘病人影响治疗依从性的单因素分析 单位：例（%）

表4 门诊初诊哮喘病人影响治疗依从性的多因素分析

3 讨论

随着环境污染加剧及生活节奏的加快，支气管哮喘的发病率逐年上升，已成为全球性的健康问题。该病不仅严重影响病人的生活质量，也造成了巨大的个人和社会经济负担[8]。哮喘治疗的长期目标之一是获得良好的症状控制。在2013 年AIM 研究调查的亚太国家和地区中，哮喘的总体控制良好比例为70.6%，其中中国控制良好比例为58%。本研究病人按2015 年GINA 要求进行规范化治疗后，治疗1 个月、治疗2 个月和治疗3 个月症状控制良好者达90%以上，控制水平明显改善，可能原因：首先，与纳入病例为门诊初诊哮喘病人有关，这些病人病情相对较轻，大多为咳嗽变异型哮喘，治疗后症状更容易控制；其次，我院呼吸科门诊设有呼吸综合诊疗室，配备专科护士对病人进行健康教育，对吸入装置使用进行一对一指导，这对疾病控制起到积极的作用。提示哮喘病人诊断初期接受规范化治疗，可明显提高病人的治疗依从性，对疾病控制具有重要的临床意义。

有研究表明，治疗依从性与疾病控制程度紧密相关，是保证哮喘控制率的关键[9]。只有病人的遵医行为最大化，才能实现GINA 要求的规范化治疗，进而最大限度地实现哮喘症状控制和降低未来急性发作的风险。有关哮喘治疗依从性的研究结果不一。Bidwal等[10]报道的哮喘治疗依从性良好比例为33.9%；刘露等[11]对121 例哮喘病人的用药依从性研究中依从性良好者为39.66%，均提示哮喘病人的治疗依从性较差。本研究各随访阶段均有病人失访，治疗1 个月、治疗2个月和治疗3 个月依从性良好者分别占70.4%、61.9%和54.5%，可见尽管本研究周期仅3 个月，初诊及随访时均反复对病人进行健康教育，治疗依从性仍不乐观，随着治疗时间的延长，病人的依从性逐步下降，治疗3个月依从性良好者仅为54.5%。分析其原因可能与纳入对象为门诊初诊病人，给予早期治疗后疾病控制率较高有关。

本研究多因素分析显示，性别、症状控制水平及过敏史是影响门诊初诊哮喘病人治疗依从性的因素，具体表现为女性病人、有过敏史者及症状未控制者依从性较好。女性病人治疗依从性好可能是因为女性对自身疾病的关注度较高，寻求医疗帮助的意愿更强烈。此外，有文献报道医生与病人同性别时在沟通方面更加亲近，医疗效果更好，本研究的门诊医生为女性，结果可能也受此因素影响[12]。本研究中存在过敏史者治疗依从性好于无过敏史者，其过敏史多数为合并过敏性鼻炎。目前认为哮喘和过敏性鼻炎属于“同一气道，同一疾病”，哮喘合并过敏性鼻炎病人的症状严重且易反复，哮喘症状控制水平也随之降低，导致病人反复就医，可能是治疗依从性高的原因。此外，本研究症状未控制者治疗依从性较好，换言之，症状控制良好的病人治疗依从性较差，这部分病人可能认为症状控制就是哮喘治愈，未能认识到哮喘是气道慢性炎症性疾病，必须规律抗感染治疗，而不能仅以症状改善作为治疗目标。本研究结果提示，在门诊进行哮喘健康教育时应强化对男性、症状改善者及无过敏史者的教育，让病人了解哮喘的病理及生理改变，从而提高病人的治疗依从性。有研究显示文化程度与哮喘治疗依从性相关[13]，本研究未显示文化程度的差异，可能与纳入对象的文化程度分布过于集中，大多数为高中以上学历有关。此外，本研究3 次随访时均对病人进行了疾病宣教，健康宣教可能消除了文化程度不同所造成的治疗依从性差异，可见健康教育在提高治疗依从性中的重要作用，这与王晓敏等[14‐15]的研究结果一致。

综上所述，初诊时对哮喘病人进行规范化治疗可达到理想的症状控制效果，哮喘病人的治疗依从性整体欠佳，临床应加强对病人的健康教育工作，根据影响治疗依从性的因素制定个体化的宣教策略，以提高病人的治疗依从性，从而达到哮喘的控制目标。