儿童原发性肾病综合征患者小而密低密度脂蛋白胆固醇水平变化及其临床价值1

张 燕，吴 嘉,王苏梦，汪俊军，宋令雄

(南京大学医学院附属金陵医院检验医学国家临床重点专科/全军临床检验医学研究所临床检验科，江苏南京 210002)

肾病综合征(NS)是儿童最常见的肾小球疾病，以肾小球基膜通透性增加为病理特征，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿为主要临床表现[1-3]。NS的具体病因目前尚不明确，但普遍认为与机体免疫功能紊乱有关[4]。近年研究表明，高脂血症和低蛋白血症是NS的重要临床特征，NS患儿治疗前后血清清蛋白(ALB)及脂类的变化可作为反映患者病情及治疗效果的重要依据[5-7]。但是常规血脂、ALB检测易受到饮食、输液等影响，无法准确反映NS病情。研究显示，小而密低密度脂蛋白(sdLDL)因其颗粒较小,密度较大,氧化易感性更强，因而更易穿过血管内皮被氧化修饰，且不易通过受体介导的途径被去除，在体内存留时间更长。因此，sdLDL较天然低密度脂蛋白(LDL)更能准确反映体内致动脉粥样硬化脂蛋白的真实水平[8-9]。然而，目前有关NS患儿血清sdLDL胆固醇(sdLDL-C)水平分析的研究报道较少。本研究旨在通过分析NS患儿血清sdLDL-C水平，探讨NS患儿治疗前后sdLDL-C水平的变化，以期为血清sdLDL-C在NS患儿病情评估中的应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年6-9月在南京大学医学院附属金陵医院肾内科住院并确诊的儿童原发性NS患者50例为NS组,其中男38例，女12例，年龄1～15岁，平均(7.22±4.16)岁，给予强的松1.5～2.0 mg/(kg·d),治疗3～10周后尿蛋白定性明显好转或者完全转阴，根据病情巩固维持治疗后留取其治疗后标本。入选者均排除糖尿病、慢性肝病、慢性肾疾、家族性血脂异常史等。另选取同期在南京大学医学院附属金陵医院体检中心常规体检的健康儿童40例为对照组,男25例，女15例，年龄4～20岁，平均(11.20±5.78)岁。2组间性别差异无统计学意义(P>0.05)。本研究入选儿童父母均签署知情同意书。

所有受试对象均禁食12 h以上,采用真空分离胶采血管收集静脉血样本3.5 mL，3 500 r/min离心5 min，分离血清,当天完成检测。NS患儿分别于激素治疗前和激素治疗后的维持阶段采集标本，治疗疗程与终点为：给予强的松1.5～2.0 mg/(kg·d)，治疗3～10周后尿蛋白定性明显好转或者完全转阴。

1.2检测方法、试剂和仪器 血清sdLDL-C测定试剂盒购自北京九强生物技术股份有限公司，采用过氧化物酶法；血清总蛋白(TP)测定采用双缩脲法，ALB测定采用溴甲酚绿法，试剂盒均购自北京利德曼公司；血清总胆固醇(TC )和三酰甘油(TG)测定采用氧化酶法，试剂盒均购自英国Ran-dox公司；低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)测定采用直接法，试剂盒购自日本第一化学株式会社;尿素(UREA)测定采用脲酶-谷氨酸脱氢酶偶联法,肌酐(Cr)测定采用肌氨酸氧化酶法,尿酸(UA )测定采用尿酸酶过氧化物酶偶联法，试剂盒均购自四川迈克生物科技股份有限公司。上述项目测定前均采用相应试剂盒校准品定标,采用低、中和高值质控品进行室内质控，测定仪器均为日立公司Hitachi7600全自动生化分析仪。

2 结 果

2.1治疗前后NS组与对照组血清生化指标和血清sdLDL-C水平比较 与对照组比较，治疗前NS患儿组血清sdLDL-C(Z=-7.089，P<0.001)、TG(Z=-5.791，P<0.001)、TC(Z=-7.153，P<0.001)、HDL-C(t=-5.136，P<0.001)和LDL-C(Z=-6.794，P<0.001)水平均显著升高，而TP(t=10.236，P<0.001)、ALB(Z=-7.337，P<0.001)和Cr(t=3.418，P=0.001)水平均显著降低。与治疗前比较，治疗后NS患儿组血清sdLDL-C(t=-5.566，P<0.001)、TC(t=-5.452，P<0.001)和LDL-C(t=-5.278，P<0.001)水平亦显著降低，TP(t=9.244，P<0.001)、ALB(t=8.990，P<0.001)和Cr(Z=3.661，P<0.001)水平亦显著升高。见表1。

表1 NS组与对照组血清生化指标和血清sdLDL-C水平

注：a代表治疗前NS组与对照组比较；b代表治疗后NS组与对照组比较；c代表治疗前NS组与治疗后NS组比较。

2.2NS患儿血清sdLDL-C的预测价值 ROC曲线分析显示，血清sdLDL-C区分NS组与对照组的曲线下面积为0.936 (95%CI：0.888～0.985，P<0.001)，灵敏度为0.780，特异度为0.975。

表2 NS患儿sdLDL-C与其他指标的相关性

单、多因素的Logistic回归分析，以NS组、对照组为二分类因变量，以对照组为参考类别，单因素分析模型中仅纳入血清sdLDL-C，结果显示，血清sdLDL-C水平升高与NS的发生有关(OR=1.220，95%CI：1.106～1.346，P<0.001)；多因素分析模型中除纳入血清sdLDL-C外，还同时纳入年龄、性别、TP、ALB、UREA、Cr、UA，结果显示，进一步校正了年龄、性别及TP、ALB、UREA、Cr、UA水平的影响后，血清sdLDL-C仍与NS的发生有关(OR=1.373，95%CI：1.067～1.768，P=0.014)。

2.3NS患儿血清sdLDL-C与其他生化指标的相关性分析 Spearman相关性分析结果显示，NS患儿血清sdLDL-C水平与TC、TG和LDL-C水平均呈显著正相关，与TP、ALB呈显著负相关。见表2。进一步逐步多元线性回归分析结果显示，在校正性别、年龄及TP、ALB、UREA、Cr、UA水平的影响后，NS患儿血清sdLDL-C水平仍与ALB水平呈独立相关性(β=-0.780，P<0.001，校正R2=0.604)。见表3。

表3 多元线性回归分析各因素对NS患儿血清sdLDL-C水平的影响

续表3 多元线性回归分析各因素对NS患儿血清sdLDL-C水平的影响

注：以NS患儿血清sdLDL-C水平为因变量；模型中校正了性别、年龄及TP、ALB、UREA、Cr、UA水平的影响。

3 讨 论

NS通常不是一个独立的疾病，而是一组临床症候群。目前，NS的病因及发病机制尚不明确，但研究表明NS患者体内免疫细胞及功能异常，肾小球炎症性损伤，肾小球滤过屏障出现障碍，使得患者体内血细胞及蛋白质从肾小球毛细血管中丢失入尿，形成蛋白尿，低蛋白血症、水肿为主要表现的临床症状，其中高脂血症与低蛋白血症是NS的典型特征，前者多通过血脂指标评价，后者则以血清ALB为常用指标。临床上血脂指标包括TC、TG、LDL-C、HDL-C等，TC、TG、LDL-C中任一项或多项指标上升提示高脂血症[9-10]。在血液中各种血脂成分呈现为持续变换，在其代谢的过程中本身较为复杂，并且处在一个动态平衡的状态下。随着游离脂肪酸在血液中的水平增加，通过肝脏进行代谢之后，即可促使极低密度脂蛋白(VLDL)以及TG迅速变大，在胆固醇酯转运蛋白的作用下，VLDL核心即可与LDL核心胆固醇酯迅速交换，促使LDL中的胆固醇酯比例随之减小，TG的比例也会因此随之增多，随着LDL、TG逐渐达到相应水平之后，TG即可被脂蛋白脂酶及肝脂酶随之水解，结果可促使LDL颗粒的直径因此缩小，密度也随之增多，形成sdLDL，进而生成更多的sdLDL[10-12]。

本研究结果显示，相比健康儿童，治疗前NS患儿存在明显的血脂异常，即血清sdLDL-C、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平明显升高，与先前文献报道相一致[5]。本研究进一步比较了治疗前后患儿血脂水平的变化，结果显示，NS患儿治疗前升高的sdLDL-C、TC、LDL-C水平在治疗后显著降低，而治疗前降低的血清ALB水平在治疗后显著升高，提示血清sdLDL-C、TC、LDL-C水平对NS患儿的疗效、病情评估有一定临床指导价值。

为进一步探讨血清sdLDL-C水平与疾病发生、发展的关系，本研究进行了ROC曲线和Logistic回归分析，结果显示，sdLDL-C水平的升高与儿童NS的发生相关。本研究还分析了sdLDL-C与其他血脂、肾功能指标的相关性，结果发现，NS患儿血清sdLDL-C水平与TC、TG、和LDL-C呈显著正相关，与TP、ALB呈显著负相关；进一步多元线性回归分析显示，NS患儿血清sdLDL-C水平与ALB水平呈独立相关关系。NS的低清蛋白血症可导致液体第三间隙潴留，有效循环血量不足，进而诱发急性肾损伤[13]。因此，在NS患者病程中对血清ALB的检测尤为重要，而血清ALB影响因素较多，除了饮食和输注外，90%的NS患儿是原发性的，通常在治疗过程中使用激素方法治疗效果显著，而激素治疗后对血清ALB水平会产生影响，无法反映疾病的发生和发展[14-15]。本研究中发现sdLDL-C与ALB独立相关，进一步证实血清中sdLDL-C的检测对于临床NS患儿的病情评估具有重要的临床意义。

4 结 论

综上所述，原发性NS患儿血清sdLDL-C水平明显升高，治疗后明显下降；原发性NS患儿高sdLDL-C水平与疾病的发生有关，且与ALB水平呈独立相关关系,血清sdLDL-C水平有望作为原发性NS患儿病情评估的新指标。