达芬奇机器人手术对手术患者医院感染及相关因素的影响——7种手术病例对照研究

李占结，刘 波，李松琴，蒋 恩，鲍吉庆，张卫红，陈文森，张永祥

(1. 南京医科大学第一附属医院感染管理办公室，江苏 南京 210029； 2. 南京医科大学第一附属医院医务处，江苏 南京 210029； 3. 南京医科大学第一附属医院病案室，江苏 南京 210029； 4. 南京医科大学附属江苏盛泽医院院长办公室，江苏 苏州 215228)

随着科学技术的不断发展，外科手术也发生了巨大变革，由最初的开放手术，到后来传统腹腔镜手术、3D腹腔镜手术，再到机器人辅助腹腔镜手术。而机器人手术系统的更新也由最初的伊索系统(AESOP，1994年)、宙斯系统(Zeus，1999年)发展为现在的达芬奇手术系统(Da Vinci，2000年)[1]。腹腔镜技术是二十世纪医学发展过程中重要的里程碑，具有创伤小、痛苦少、恢复快、效果好等优点[2]。而进入二十一世纪，基于腹腔镜技术的基础，美国In-tuitive Surgical公司研发推出达芬奇(Da Vinci)机器人手术系统，进一步拓宽了微创手术范畴，引领着微创手术高新技术和前沿水平的发展，自此微创外科进入了机器人时代[3]。达芬奇机器人手术系统自2000年投入临床应用以来，已在普通外科、泌尿外科、心血管外科、胸外科、妇科等众多领域得到应用[4]。目前研究的热点为比较机器人手术与以往开放手术、普通腹腔镜手术术后并发症以及远期肿瘤学相关指标等[5]，机器人手术医院感染及防控相关的研究极为少见。2016年5月本院开始第一台达芬奇机器人手术以来，至2018年10月已成功开展达芬奇机器人手术1 000余台。本研究通过回顾性病例对照研究，分析达芬奇机器人手术与传统手术术后感染相关指标，评价达芬奇机器人手术感染风险，为临床医务人员及医院感染监控专职人员提供防控依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择某大型三甲医院2016年5月—2018年10月全院进行达芬奇机器人手术患者，从1 001例达芬奇机器人手术中筛选出手术例数>30例次的7种手术共839例作为病例组，其中前列腺癌根治术380例，肾部分切除术172例，房间隔缺损修补术44例，根治性肾切除术36例，根治性膀胱切除术35例，直肠癌根治术99例，结肠癌根治术73例。传统方式手术(包括开腹及腔镜手术)纳入标准(同时满足)：(1)每种达芬奇机器人手术类型对应手术日期范围内的传统方式手术；(2)与观察组对应手术名称相同；(3)与观察组对应手术科室相同。传统方式手术排除标准(满足任何一项)：(1)伴有慢性病等基础疾病；(2)一次手术中进行多项手术操作。根据病例组每种达芬奇机器人手术的数量，利用SAS软件将纳入的传统方式手术分别进行随机抽取作为对照组，最终纳入对照组的传统方式手术共891例，其中前列腺癌根治术376例，肾部分切除术194例，房间隔缺损修补术60例，根治性肾切除术58例，根治性膀胱切除术51例，直肠癌根治术56例，结肠癌根治术96例。

1.2 研究方法 采用回顾性调查方法，通过杏林医院感染实时监控系统提取病例组和对照组患者的性别、年龄、医院感染例次发病率、手术部位感染发病率、住院日数、抗菌药物使用率、抗菌药物使用日数、导尿管置管日数、导尿管置管率；通过医院病案信息系统提取患者住院总费用及手术费用。将以上提取信息作为评价指标，对7种手术病例组和对照组分别进行病例对照研究。

2 结果

2.1 一般资料 由于前列腺癌为男性独有病种，前列腺癌根治术中只有男性无女性，除此之外，7种手术的病例组和对照组，在性别、年龄方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基本资料比较

2.2 两组患者医院感染情况及住院日数 病例组与对照组直肠癌根治术患者医院感染例次发病率、手术部位感染发病率和住院日数比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)， 病例组均优于对照组，其中病例组1例患者发生医院感染(下呼吸道感染)，对照组6例患者发生医院感染，分别为手术部位感染4例，下呼吸道感染和泌尿道感染各1例。房间隔缺损修补术病例组患者住院日数短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。其他5种手术病例组与对照组的医院感染例次发病率、手术部位感染发病率和住院日数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者医院感染情况及住院日数比较

续表2 (Table 2， Continued)

2.3 两组患者抗菌药物使用以及导尿管置管情况 肾部分切除术、根治性膀胱全切除术，病例组患者抗菌药物使用日数长于对照组，直肠癌根治术病例组的抗菌药物使用日数短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。肾部分切除术、房间隔缺损修补术、直肠癌根治术，病例组患者导尿管置管日数短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；肾部分切除术病例组患者导尿管置管率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；前列腺癌根治术病例组患者导尿管置管率高于对照组(P=0.031)，但导尿管置管日数差异无统计学意义(P=0.260)。见表3。

表3 两组患者抗菌药物及导尿管使用情况比较

2.4 两组患者住院总费用和手术费用 7种手术病例组手术住院总费用和手术费用均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表4。住院总费用：病例组和对照组最低的分别为肾部分切除术[77 232.36(72 456.64，86 591.10)元]、前列腺癌根治术[34 260.00(33 080.00，35 160.00)元]， 最高的均为房间隔缺损修补术[分别为119 572.52(110 331.23，131 406.49)元、86 503.97(74 414.89，99 439.19)元]。手术总费用：病例组和对照组患者最低的分别为肾部分切除术[32 280.00(32 280.00，32 280.00)元]、结肠癌根治术[6 580.00(6 055.00，7 830.00)元]，最高的分别为前列腺癌根治术[51 497.58(45 642.88，59 384.39)元]、根治性膀胱全切除术[14 740.00(13 400.00，17 320.00)元]。

表4 两组患者住院总费用及手术费用比较[中位数(P25，P75)]

3 讨论

腹腔镜手术领域的技术进步极大程度改变了外科手术的方式，在微创手术中使用机器人技术提高了患者的治疗质量[6]。以腹腔镜为技术平台的外科手术开创了微创外科的新时代。2000年达芬奇手术机器人问世，为微创外科的发展再添活力[7]。但中国大陆机器人辅助手术的数量增长趋势强劲[8]。达芬奇机器人辅助腹腔镜技术是一种微创外科学与器械工业学、信息技术学相结合的新微创外科技术，具有超越人眼的立体视觉及超越人手的灵巧运动[9]，克服了传统腹腔镜的不足，使微创手术操作更加精细，解剖层次更加清晰[10]，与腹腔镜技术相比，机器人手术的侵入性更小，加快了功能恢复[6]。目前，北美、欧洲、日本和韩国有大量达芬奇手术机器人，中国大陆仅70余台，根据达芬奇机器人公司的数据，全球达芬奇机器人手术量方面，妇产科位居第一，泌尿外科和普通外科依次位居第二和第三。国内数据[9]显示，泌尿外科手术约占达芬奇机器人手术总量的43%，普通外科手术约占 33%，妇产科手术以及心胸外科手术次之。本研究中泌尿外科手术占达芬奇机器人手术总量的74.26%，普通外科手术占20.50%，心胸外科占5.24%，排名与国内数据类似。泌尿外科达芬奇机器人手术占比较高，分析原因为达芬奇机器人在泌尿系统具有较大的优势，可以在一些操作空间小，步骤复杂，需要很精细分离的术中发挥优势[11]。

相比传统腹腔镜技术，达芬奇机器人手术系统由于其出色的视频系统及灵活操作系统优势，可完成很多传统腹腔镜技术不能完成的手术，降低了高难度手术操作的风险，对微创技术发展起到了变革性的作用，为患者治疗带来了福音[2]。达芬奇机器人手术作为一项相对新兴技术，需要从多方面进行评估，其中医院感染评价是很重要的一部分。医院感染不仅威胁患者健康和生命，影响医疗质量和新技术开展，还给患者、医院和国家带来极大的经济负担[12]。住院日数延长会增加患者医院感染的风险，减少劳动力和社会效益。抗菌药物使用增加会加速细菌耐药性，直接影响感染患者治疗的效果。导尿管置管时间延长会增加导尿管相关尿路感染的风险。本研究发现直肠癌根治术病例组患者医院感染例次发病率、手术部位感染发病率、住院日数、抗菌药物使用日数、导尿管置管日数均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，住院日数与Jayne等[13]研究的结果基本一致。房间隔缺损修补术的病例组患者住院日数、导尿管置管日数均短于对照组，肾部分切除术的病例组患者导尿管置管日数均短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，其他手术对应的感染评价指标病例组和对照组比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。本组研究结果表明，相较于传统手术方式，达芬奇机器人直肠癌根治术可减少患者医院感染及手术部位感染的发生，缩短住院日数，降低导尿管相关尿路感染的风险；达芬奇机器人房间隔缺损修补术可缩短住院日数，降低导尿管相关尿路感染风险；达芬奇机器人肾部分切除术可降低导尿管相关尿路感染的风险。其他达芬奇机器手术包括前列腺癌根治术、根治性肾切除术、根治性膀胱全切除术、结肠癌根治术，患者医院感染例次发病率、手术部位感染发病率、住院日数、抗菌药物使用率、抗菌药物使用日数、导尿管置管率、导尿管置管日数与传统手术方式比较，差异均无统计学意义(均P<0.05)。国内汤昊等[14]比较机器人腹腔镜与普通腹腔镜，机器人手术组患者术中出血量、术中输血率、术后引流管留置时间、术后住院时间、尿控及性功能保留方面均优于腹腔镜手术组，差异具有统计学意义。

目前，达芬奇机器人手术系统最主要的不足之处为手术费用昂贵，达芬奇手术机器人成本较高，多数手术器械为专用耗材并设定了固定寿命，而且目前国内医保无法报销，所以机器人手术的费用明显增加[15]。本研究病例组患者所有手术住院总费用和手术费用均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。本研究中达芬奇机器人直肠癌根治术患者总住院费用[中位数(P25，P75)]为84 189.26(78 905.55，90 404.32)元，传统方式手术组患者为63 910.39(53 417.7，76 343.42)元,和Baek等[16]报道基本一致，达芬奇机器人手术系统直肠癌手术总住院费用为14 647美元/例，约为腹腔镜手术(9 978美元/例)的1.5倍。机器人辅助手术的额外费用主要是手术设备和维护机器人的成本[17]。随着达芬奇手术机器人专利期的结束，其他公司手术机器人的上市，有望降低机器人手术费用，使其得到更广泛的普及，惠及更多的医生和患者[8]。

中国大陆机器人手术，其中部分手术并不适合或者未必一定要使用机器人系统才能完成得更好，过度使用机器人手术将会使手术机器人系统在一定程度上失去其本身应具有的意义，也会给患者在费用上带来很大的压力，导致医疗资源的过度浪费[9]。本研究发现，做好手术常规感染防控工作，达芬奇机器人与传统手术方式相比，不会额外增加医院感染的发生，部分手术可以减少医院感染的发生，从感染防控角度应当鼓励芬奇机器人的使用。从综合角度考虑，最好的策略应该是根据患者的特点和疾病的分期确定是否选用手术机器人手术[18]。