阶梯式运动配合持续体重干预对强化慢性心力衰竭患者心功能及降低心血管不良事件发生率中的作用

王 彦 于 晖

慢性心力衰竭(CHF)是指因各种心血管疾病导致的心脏结构改变以及功能衰退,为中晚期心脏病患者常见临床综合征[1-2],国内报道其病死率达到30%～40%,其中老年群体患病概率与病死率最高[3-4]。体重管理(weight management,WM)是通过体重监测、异常体重识别以及异常体重波动处理进而改善患者预后的一类自我管理方法[5-7],体重超标或高BMI值可使CHF患者逆转左心室重构预测因子,影响CHF患者心功能恢复[8]。此外,运动康复是对CHF干预对象的一级推荐治疗策略,除利于心功能、运动耐量恢复外,还可提升患者遵医行为,减轻心理负担等[9-10]。本研究实施阶梯式运动配合持续体重干预,效果满意。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2018年1月至2020年3月诊治的慢性心力衰竭患者114例,慢性CHF诊断标准符合中华医学会心血管病学分会最新制定《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[11]中相关内容。纳入条件：年龄18～75岁；存在心力衰竭典型症状或体征；符合纽约心脏病协会(NYHA)制定的心功能分级,且均为Ⅱ～Ⅲ级；经超声心动图监测显示左心室扩大；患者与家属积极参与疗护且自愿参与本次调查。排除条件：体重监测或有氧运动等任一项依从性较差；中途因各种原因退出治疗者；存在心瓣膜疾病、急性心肌梗死、恶性肿瘤或肾功能衰竭等疾病；既往行冠状动脉介入术或搭桥术者。按组间基本特征具有可比性的原则将患者分为观察组和对照组各57例,对照组中男30例,女27例；年龄38～73岁,平均 58.43±4.50岁；NYHA心功能分级Ⅱ级37例,Ⅲ级20例。观察组中男28例,女29例；年龄35～72岁,平均 57.69±4.08 岁；NYHA心功能分级Ⅱ级32例,Ⅲ级25例。

1.2 干预方法

两组均予常规抗心力衰竭治疗(ACEI、安体舒通、倍他乐克)。

1.2.1 对照组 予以常规护理结合阶梯式运动干预：入院当日,讲解疾病治疗流程、药物、饮食与锻炼方法；按照年龄、文化程度、病情严重度行心理疏导与健康宣教,获取患者配合。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施阶梯式运动干预。

1.2.2.1 ①运动康复阶梯图设计，专业康复医师结合患者实际情况,参考并改良运动功能评定标准,设置7个运动阶梯：垫上或床上轻微运动、坐位平衡、可站立、可平衡站立、可在平坦路上缓步步行、可上斜坡或上下楼梯、运动功能正常。②7彩分级卡的应用，病床上放置7彩分级卡,红、橙、黄、绿、蓝、靛、紫分别代表“垫上或床上轻微运动”至“运动功能正常”,专业医护人员按照心功能Ⅱ-Ⅳ等级,将“↑”对准对应1种或多种颜色,便于护患清晰直观了解运动康复进展。③心功能分级匹配递增运动内容，Ⅱ级：要求每日处方运动量≥2000步或连续步行10 min,佩戴GPS定位与心率计步手表,自行上下楼2层,每天2次；指导护理对象自行实现太极拳、健身操等活动[12]；Ⅲ级：要求每日处方运动量不低于1 000步或连续步行5 min,每天3次；指导护理对象床旁进餐,练习自行坐椅平衡与排泄,并过渡至坐浴、自主洗浴；Ⅳ级：入院后叮嘱绝对卧床休养,护理人员协助完成全身各关节被动运动,2次/日,每次5 min,待病情好转后缓慢过渡至主动式关节运动,指导护理对象自行进行床上进餐、翻身、排泄、洗漱等日常生活活动。

1.2.2.2 持续体重干预 ①建立监测档案。指导患者下载手机“体重管理APP”,由护士在线填写、记录患者早上体重、晚上体重、腰围、臀围、饮食、运动、睡眠时长、心理认知。手机“体重管理AP”内容包括健康档案管理、健康风险评估、智能化膳食管理、智能化运动管理、个人健康教育资料库、体重相关指标提醒与互动7项模块与功能。还能定期进行疾病知信行问卷调查,利于医护及时了解遵医行为与恢复状况。②手册宣教。成立专业小组,由组员一对一给患者及家属发放自制《体重干预实施手册》,内容包括：CHF概念、诱因、心力衰竭与体重关系、失眠与体重练习,以及体重干预目的、重要性,体重监测方法、体重异常波动时利尿剂使用情况、有氧运动方法、平衡饮食、CHF急性发作识别等。③动态监测。依据系统获取的动态生理指标数据,系统自行评估患者每日摄入状况,护士查看系统内数据图形化健康趋势分析,体重与未来复发风险模型,在智能化膳食、智能化运动管理数据库中分析反馈膳食数据与营养报道,动态更新膳食处方,产出个性化运动处方,反馈运动能耗数据,动态更新运动处方,借助体重相关指标提醒与互动模块以手机振动与推送形式提醒。④发放体重监测日志卡。部分中老年患者以小卡片形式规范记录体重监测日期时刻、体重 (kg)、异常波动情况与对应药物使用详情；为每位患者发放小米手环,通过APP监测运动量；一一核对每位患者与至少1名家属电话与微信联系方式,建立“CHF病友康复群”微信群,院前强化日志卡填写与手环佩戴使用训练(10～20 min)。

1.3 观察指标

①心脏功能指标水平评估[13]：治疗前后采取心脏彩色多普勒超声诊断仪(产自德国西门子公司,ACUSON SC2000)检测不同心脏功能指标,包括：左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期容积(LVESV)、左室舒张末容积(LVEDV)。②心血管不良事件发生情况：统计分析2组患者再狭窄、心绞痛、心肌梗死、脑卒中、恶性心律失常、心源性死亡等例数与发生率并进行比较。心血管不良事件发生率(%)=心血管不良事件发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

使用SPSS 20.0统计学软件,计量资料以“均数±标准差”表示,组间均数比较采用t检验,计数资料组间率比较采用两独立样本χ2检验。检验水准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预后心脏功能指标水平比较

观察组干预后LVEF、LVESV以及LVEDV指标均优于对照组(P<0.05),见表1

表1 两组患者干预后心脏功能指标水平情况比较

2.2 2组患者6个月后心血管不良事件发生情况比较

患者6个月后再狭窄、心绞痛、心肌梗死、脑卒中、恶性心律失常、心源性死亡等心血管不良事件发生率明显低于对照组(P<0.05)见表2。

表2 两组患者6个月后心血管不良事件发生情况比较

3 讨 论

CHF是威胁老年群体的头号杀手,发病率不断上升,传统护理观念认为[14-16]卧床休息是治疗CHF必要措施,体力活动易造成不良结局,使得多数CHF处于不运动或运动严重不足而被动接受药物干预状况。实际上,研究调查显示[17]运动训练可促使患者骨骼肌氧化代谢能力提高,改善骨骼肌组织学与生物学性能,使其骨骼肌功能与耐受性获得提升,改善外周血运内皮功能并减低交感神经兴奋性,进而改善患者疲劳感或呼吸困难等症状。

研究显示[18],适度骨骼肌锻炼可提升CHF患者运动能力,有利于心脏康复,美国心脏病学院已将适度运动纳入CHF者常规治疗体系,而我国CHF群体运动康复尚未统一,多数患者仍接受盲目运动或无需运动康复锻炼的错误观念,除难以获益外甚至可能使病情恶化。因而,如何充分发挥运动康复计划,确保制定科学安全的康复运动模式对CHF护理效果意义重大。

本研究所采用阶梯式运动配合持续体重干预,强调最大程度发挥运动有效性辅助持续体重调控,结果显示：观察组干预后LVEF、LVESV以及LVEDV指标均优于对照组(P均<0.05),说明上述干预更好地改善患者心脏运动功能水平；其次,观察组患者6个月后再狭窄、心绞痛、心肌梗死、脑卒中、恶性心律失常、心源性死亡等心血管不良事件发生率明显低于对照组(P<0.05),提示阶梯式运动配合持续体重干预可一定程度降低心血管不良事件发生率。究其原因在于：①欧洲心脏病学会(ESC)指南[10]提出,CHF管理关键为积极调控病因,减少心力衰竭发作,其中规律监测体重以及此基础调整利尿剂剂量是降低CHF患者液体潴留等并发症重要环节；由于CHF伴失眠患者心肌能量代谢与利用存在障碍,循环容量负荷过大,而3 d内体重增加多于2 kg是体液潴留与CHF急性复发的影响因素,体重还与心肺功能密切关联,肥胖与超重是CHF独立影响因素[11],因而依据体重异常波动及时调节饮水、限制钠食入与调整用药是重要自我管理方法。本研究中,对患者的体重监测标准予以明确、监测体重异常波动、改善体重检测依从性等,并重视6个月与1年内患者自我管理,提高了患者心功能水平,降低了心血管不良事件的发生。②实施体重管理可强化心力衰竭患者自我监测依从性,改善心功能分级。持续体重干预在传统体重监测、平衡饮食基础上联合有氧运动,增进了心脏运动耐力,进而改变外周循环及骨骼肌状况,使血流与血管舒缩功能平衡调节,增进心肌耗氧量与心肌收缩力[12]。③以体重管理主题为核心,利用微信群随访和团体健康教育等形式推动患者间交流与社会支持度,亦有助于实施疾病管理干预以及包括健康教育、症状监测、药物疗法、治疗依从性干预及体重、血压、心率监测等。强化患者知识储备与自我管理信念,有效提升患者遵医行为。④实施运动康复干预,考虑患者病情与心功能等级动态变化,运动匹配内容与等级也随之变化,在各等级内及各等级间设置逐步递增、阶梯式上升运动康复过渡流程,确保患者随病情好转,患者接受与心功能恢复进程动态适时方向匹配的运动康复活动,持续受益,进而增进心排血量,推动心功能恢复。除辅助康复训练外,还及时评估患者对阶梯式运动配合持续体重干预认知与理解度,帮助其树立信心,提升康复积极性。

综上所述,本研究认为阶梯式运动配合持续体重干预可明显提升慢性心力衰竭患者心脏功能指标水平,改善运动情况等遵医行为评分,降低心血管不良事件发生概率。