闭环管理模式在ICU病房多重耐药菌医院感染预防中的应用

张 倩 卢瑞杰 王新露

重症监护病房(ICU)是收治危急重症的科室,由于ICU患者病情严重,需要进行各种插管操作,增加ICU患者医院感染发生风险[1]。近年随着抗菌药物在临床上广泛应用,导致ICU多重耐药菌(Multidrug Resistant Organism,MDROs)检出率日益增加[2]。MDROs是指临床上对3类或以上的抗生素同时产生耐药性的病原菌,该类病原菌耐药性严重,甚至出现无抗生素可用,给患者临床治疗带来重大的挑战[3]。积极预防ICU患者医院感染及MDROS发生对提高医疗护理服务,保障患者医疗安全有积极的意义。闭环管理是一种既关注前瞻性控制,也注重事后分析,将结构、过程与结果有机结合的管理方法[4]。随着医疗信息化技术的发展,利用信息化实施医疗管理已成为医院管理的重要手段[5]。本研究探讨基于网络信息化设计闭环感控管理系统及闭环感控医嘱执行系统对ICU患者实施院感管理,并获得理想的效果,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

分别于闭环管理实施前(2018年1—12月)及实施后(2019年1—12月)各选取ICU患者121例及125例。纳入条件： 患者为原发病3 d内,且同时合并两种或以上内脏器官损伤,以内分泌系统、代谢系统、呼吸系统及循环系统为主；患者及其家属知情同意,愿意配合研究。排除条件：入院后立即死亡；合并多器官功能损伤；合并肺性脑病、肝性脑病、肝肾综合征、心脑综合征及慢性气管衰竭代偿等疾病。实施前：男61例,女60例；年龄18～73岁,平均48.2±5.7岁；原发疾病：脑出血28例,脑梗死22例,脑外伤20例,心肌梗死11例,农药中毒15例,呼吸衰竭15例,重症胰腺炎10例；实施后：男62例,女61例；年龄18～75岁,平均48.7±5.4岁；原发疾病：脑出血27例,脑梗死23例,脑外伤22例,心肌梗死12例,农药中毒14例,呼吸衰竭16例,重症胰腺炎11例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 护理方法

闭环管理实施前(2018年1—12月)行ICU病房常规护理管理,并对患者做好常规感染预防控制干预,定期对ICU病房护理人员进行培训,实施质量控制检查,定期进行培训质量考核。2019年1—12月应用闭环管理模式对ICU患者实施管理,具体措施如下：

1.2.1 闭环院感管理系统的设计 闭环管理是基于闭环系统、信息系统及综合管理控制形成的现代医院管理方法。闭环院感管理系统的设计是基于SQL Server 2010数据库,包括院感判别数据库、医嘱执行数据库及其他记账数据库。闭环院感管理系统主要有MDROs判别标准、MDROs监测范围、药品代码库、护理项目代码库、操作法代码库等,其操作系统为Window 2010 Server服务器,可与局域网连接,其系统客户端由护士站台式电脑客户端、平板电脑移动客户端或安卓系统手机客户端组成。每个主诊医生和值班责任护士各配备1个移动客户端,护士可通过验证码进行身份识别及医嘱验证,从而确保护理操作准确,见图1。

图1 MDROs感染闭环院感管理系统

1.2.2 闭环院感管理系统设计及应用

(1)MDROs判别：设定MDROs监测内容及判断规则,由医院感染管理部门与检验科共同制定ICU医院感染及MDROs判别标准及监测范围,检验系统会自动识别、筛查、标记目标MDROs,同时系统会自动生成报告单,并在报告单上标注醒目的“MDROs”,从而减少人为操作引起的差错。

(2)隔离医嘱录入：ICU医生工作站与检验科系统相连,系统一旦收到目标性MDROs信息时会自动将信息传送至医生端,医生随即下达隔离长期医嘱,并在该患者各种申请单上标注醒目的“MDROs”标注,若患者后续细菌检验中连续2次未检出MDROs,则可取消隔离长期医嘱及各项隔离措施。

(3) MDROs上报与追踪改善：一旦发现MDROs,责任护士应主动通过闭环院感管理系统上报病例,并要求科室在24 h内完成初步原因分析及讨论,护理部接收到MDROs信息平台短信提醒后,由护理部、感染科、ICU、检验科等科室护士长及主管护士组成MDROs追踪管理小组,MDROs管理小组结合医院感染风险评估及管理制度、预防MDROs集束化防范策略及实施细则、预防MDROs质量追踪表、预防MDROs监测指标等工具,并结合患者实际情况分析ICU患者MDROs发生根本原因,并分析如何改善,为ICU预防MDROs提出可行的指导意见,并在24 h内完成对该科室MDROs分析,组织科室护士学习MDROs防控知识,吸取经验教训,并按专家给予的指导意见落实改进措施。(4)闭环管理质量控制：MDROs追踪管理小组结合MDROs专科特点,分析ICU护士预防MDROs培训及考核是否到位,是否落实对MDROs高风险人群督导,对于上季度上发生的院内感染,其相应改进措施是否落实到位。在质控督促结束后,将当日质控管理人员集中进行现场反馈,由护理部对当日ICU院感质控存在的问题进行汇总及现场反馈,并提出改进措施,病区根据患者指导意见落实改进措施,并将本季度存在的问题进行持续追踪,以达到防控MDROs的目的。

1.3 观察指标

(1)医嘱执行情况：记录实施前后患者隔离医嘱、床尾标识、腕带标识、手卫生、防护箱、健康宣教、床边手消毒、黄垃圾袋、仪器设备消毒、环境物品消毒执行情况。执行率=执行例数/总例数×100%。

(2)感染情况：记录两组ICU医院感染率、MDROs发生率。

(3)医疗不良事件：包括医嘱执行错误、报告书写错误。

(4)满意率：记录实施前后患者对护理服务的满意率,包括对护理服务流程、健康教育落实率、护理环境、医嘱执行等方面,每方面包含满意、一般、不满意3个选项,患者可根据自身情况选择相应选项。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.0统计学软件,计数资料比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 实施前后ICU患者医嘱执行情况比较

实施后ICU患者隔离医嘱、床尾标识、腕带标识、手卫生、防护箱、健康宣教、床边手消毒、黄垃圾袋、仪器设备消毒、环境物品消毒等防控措施落实率高于实施前(P<0.05),见表1。

表1 实施前后ICU患者医嘱执行情况比较

2.2 实施前后ICU患者感染情况及医疗不良事件情况比较

实施后ICU医院感染率、MDROs发生率、医疗不良事件发生率低于实施前(P<0.05),见表2。

表2 实施前后ICU患者感染情况及医疗不良事件情况比较

注*为校正卡方值。表中()内数据为百分率(%)。

2.3 实施前后ICU患者对护理工作满意率比较

实施后ICU患者对护理服务流程、健康教育落实率、护理环境、医嘱执行满意率高于实施前(P<0.05),见表3。

表3 实施前后ICU患者对护理工作满意率比较

3 讨 论

近年由于抗菌药物的广泛应用,导致MDROs的检出率日益增高,MDROs引起的感染具有难治性、复杂性等特点,其致死率远高于敏感性菌株[6]。ICU患者由于病情严重,需要进行各种侵入性操作,需要预防应用抗生素,加之患者免疫功能低下,导致患者MDROs感染率高于其他科室[7]。因此采取积极有效的方式对ICU患者实施MDROs管理将有助于降低MDROs感染率,改善患者预后。在MDROs院感管理中,明确MDROs判断标准及监测范围将有助于临床及时作出诊断,及时告知住院患者MDROs感染信息是预防控制的前提,而患者宣教、接触隔离、手卫生等措施将可降低MDROs传播[8-9]。研究指出[10],对MDROs感染患者采取严格的隔离措施,可避免感染扩散,降低MDROs感染发生率。

研究发现[11],通过建立系统网络信息化管理平台对患者实施医院感染管理,能有效提高患者院内感染及MDROs检出率,降低MDROs迟报率,可显著提高各项防控措施落实率。本研究基于信息化管理平台设计闭环管理模式,包括各子系统间数据交互、功能划分、提醒标注、流程协同等环节,研究结果显示,实施后ICU患者隔离医嘱、床尾标识、腕带标识、手卫生、防护箱、健康宣教、床边手消毒、黄垃圾袋、仪器设备消毒、环境物品消毒等防控措施落实率高于实施前,且实施后ICU医院感染率、MDROs发生率、医疗不良事件发生率低于实施前,表明闭环管理模式能有效提高ICU患者院感防护措施执行率,降低MDROs发生率。考虑可能闭环院感管理系统采用信息化手段及闭环管理模式,在患者入住ICU期间,系统能以客观医院目标性MDROs判别标准及监测范围为基础,可动态、实时地将隔离信息传递至医生工作站,有助于临床医生及感控人员在患者诊疗环节实施有效的隔离措施,从而有效预防MDROs发生[12-15]。

本研究结果显示,实施后ICU患者对护理服务流程、健康教育落实率、护理环境、医嘱执行满意率高于实施前(P<0.05),表明闭环管理模式能有效提高ICU患者对护理工作的满意度。考虑可能由于MDROs防控由多个部门完成,采取信息化闭环管理模式能有效梳理感染过程各个节点,明确各部门职责,使业务系统间数据能有效、实时开展,提高了各部门间团队协作能力,确保MORDs防控过程实施持续质量改进,从而提高了患者对护理服务的 满意率[16-18]。

综上所述,闭环管理模式实现了MDROs防控流程落实、节点监控,结合信息化手段,确保了各部门信息互通,提高了信息传递有效性、实时性,规范了医院感染控制流程,确保了医疗服务环境稳定,提高ICU病房隔离防控措施落实效果,从而降低患者医院感染率及MDROs发生率,提高患者对护理满意率。