大型公立医院学科中心化建设探索与实践

■ 徐维维 张 戟 李 丹 宋花花 侯冷晨 计光跃 杨佳芳

学科建设是医院发展的根基，体现一个医院的医疗技术能力和质量水平，强大的学科体系是实现医院可持续发展的关键[1]。取消药品加成后带来的财政压力倒逼医院利用现代医院管理模式从经营角度思考医院内涵，从而转变经济运行模式；业务量已经不是评价现代医院的唯一指标，未来更多的关注点将转移到医院学科能力和诊疗能力的提升上[2]。上海作为我国经济发展的中心城市，以建成亚洲医学中心城市、建设具有全球影响力的科技创新中心为发展目标，学科建设因此成为上海发展的重心之一。多个相关文件均有强调：《上海市深化医药卫生体制综合改革试点方案（2016-2020年）》中明确提出要推进医学学科建设，加强临床重点专科建设，建设一批专科特色鲜明的疑难疾病临床诊疗中心[3]；《上海市临床重点专科建设“十三五”规划》将“鼓励学科融合，建立以疾病为中心的专病专科临床诊疗中心，提升学科综合实力”作为其主要任务之一[4]。“十三五”后期公立医院面临着严峻的发展需求，加之政府政策导向下的必然发展趋势，在此背景下，探索学科中心化建设以提高其服务能力，促进医院发展具有十分重要的现实意义和社会价值。为此，本文以上海市第十人民医院（以下简称“上海十院”）为例，通过介绍学科建设发展历程，分析中心化建设新模式的做法与经验，以期对学科建设及医院发展提供借鉴与参考。

1 学科建设发展历程

上海十院始终坚持围绕区域重点疾病，以学科建设为抓手，人才培养与引进为着力点，积极提升临床发展能力与品牌影响力，促进医院高速健康成长。从传统诊疗模式到中心化模式的转型可划分为4个发展阶段：（1）松散学科群阶段。2010年在市内率先提出学科群概念，以疾病为中心进行学科交叉整合，门诊相关科室、检查设置同一区域，实施联合诊治，相关器官的内外科病区重新布局，发展学科群，打破学科间藩篱。（2）多学科协作医疗模式（multidisciplinary team，MDT）阶段。2013年起开展MDT，即联合内科、外科、病理科、影像学科（放射、超声、核医学）、心理学科、护理学科等进行多学科综合治疗，目前已开展泌尿外科肿瘤MDT、炎症性肠病临床诊治MDT、心脏中心MDT、脑卒中MDT等25个项目。医院对MDT项目进行年度考评，并根据考核结果进行相应的奖励。（3）学科专科化阶段。2015年启动临床重点专科建设，制定《临床重点专科建设管理办法》《临床重点专科建设项目专项资金管理办法》《临床重点专科阶段性评估考核管理办法》等多个院级文件，设立相关技术评估标准。先后遴选13个具有一定诊疗特色的专科给予重点扶持，导向诊疗能力提升。通过对专科实力、医疗服务能力、医疗质量等进行年度考核，并依据考核结果发放不同梯队的奖励。（4）专科中心化阶段。在学科建设过程中，从疾病诊疗、医技配合、医护配合上升到内部流程再造、绩效分配方案优化等，不断加深学科间交融与互动，逐渐厘清学科专科化、专科中心化、中心内部医技护管一体化的理念，逐渐实现了外科微创化、内科医技化、医技介入化、诊断分子化的学科深化转型。经过两年的发展，学科中心化建设初露锋芒。2017年起加快推进专科中心化建设，目前已成立的有创伤中心、胸痛中心、高尿酸痛风临床中心、脑卒中中心、生殖医学中心、国家标准化代谢疾病管理中心、甲状腺疾病诊疗中心、肠道微生态诊疗中心等诸多中心。

2 学科中心化建设实践

2.1 建设思路

专科集群中心化发展是医政创新管理的新模式，也是医政管理新内涵的重要体现。上海十院以“围绕一个疾病、建成一个中心”为目标，一方面集群专科资源以组建团队、集成规模、创新技术、建专科链，另一方面集群管理资源以重构管理体系、再造诊疗流程、延伸服务价值、配套倾斜政策，通过将各专科优势提炼凝聚，突出中心化发展模式。在多年探索与实践中，上海十院凝炼出学科中心化建设的首要任务和工作重点，即确保集中财力对重点学科进行周期性投入，确保每年在学科建设、设备等方面的硬件支持，培育具有规模与集成、高度与标志的专科链，以此作为学科建设的指导性原则。

2.2 建设要素

学科中心化建设以培育一批专科、亚专科、专病领域的“上海第一”临床中心为发展目标。院内对学科中心遴选设置了若干必要条件：①学科中心主任须具备正高级职称，或优秀副高职称；②医护团队具备较高水平的诊疗、护理、管理等能力，固定人员需在10人以上；③具备一定的基础科研能力，具有2项以上国家、省部级基础研究或临床研究项目；④聚焦某个/某类常见病、多发病，或某种前沿诊疗技术，具有良好的临床工作基础与特色（外科病种手术量＞300例；内科病种年收治量＞800例）；⑤具有固定的门诊、病房、研究室等场地，面积≥500平方米。从建设目标、人员梯队、科研能力、诊疗特色、现状基础等5个方面细化要求，明确中心化建设最终实现管理科学化、人才顶尖化、科研领先性、核心技术标志化等目的。

2.3 配套政策

2.3.1 人才是学科中心化建设的根本。中心化建设坚持“以人为本”，搭建人才成长平台。利用院内临床研究中心平台和设立人才引进专项基金，吸引国内外拔尖人才、高水平学术创新团队、优秀留学归国人才等高层次人才。为了完善人才队伍的“尖度”与“厚度”，对于后备人才、青年人才和业务骨干也给予大量投入多措并举培养，一是对外搭建海外合作基地，二是对内设立院级培育计划与项目等。此外，学科中心在人员招聘、职称晋升、带组医生聘任、研究生招生等方面享有优先权，同时也鼓励医生在社会上担任更多的职务，提高影响力。

2.3.2 资金投入是学科中心化建设的后盾。学科中心在资源配置方面具有充足的经济保障，如设备采购具有一定的自主选择权和优先权，医院为学科中心配备相应的医疗设备支持其发展；学科中心在自费药品的新药引进、自费耗材等方面享有快速通道；在药品、耗材费用控制方面，医院允许学科中心次均药费、次均耗材费等指标可上浮10% 20%。为将临床和科研紧密结合，启动临床重点学科科研基金，注重于鼓励临床科研创新，激发医护人员积极性。学科中心运行初期可享受奖金托底等待遇。除此之外，为鼓励学科中心实现外科微创化、内科医技化、医技介入化、诊断分子化的学科深化转型，设立“临床发展激励奖”。科研资助及奖项设立激励医护人员以“疑难、创新、追优”为目标不懈努力，强有力地推动了学科中心化建设快速发展。

2.3.3 科学管理是学科中心化建设“看不见的手”。在宏观管理上，一方面是确定学科中心化整体建设方向，按照医院的整体发展思路规划学科发展方向；另一方面是对人才的管理和培养，确立人才引领发展的战略地位，建立以结果为导向的医学人才评价机制，将高层次人才、主要工作人员业绩等指标纳入学科中心主任任期评价体系，倒逼主任日常注重学科中心化建设。在微观管理上，针对具体事务的管理，学科中心内部职责明确并通力合作；此外，医务处设专人负责学科中心化建设，参与其行政管理，协调相关事宜，促进“医技护管一体化”的形成；建立新的绩效分配模式，对医护人员行为形成导向，鼓励医护人员优劳优得，优绩优酬，真正专注于疑难危重患者的治疗和护理。

2.4 评估与考核

学科中心化建设从中心化指标、按病种、按带组医生等多角度评估其进度与效果，针对每一方面的考核均建立一套可实现数据自动采集的信息化考核体系，根据学科类别、专业特点等细化评价指标，突出个性化要求，导向“中心内部医技护管一体化”。学科中心化指标考核是根据每个学科中心的特点，针对门诊患者、住院患者、病种难度、费用与效率等方面设置多维度、个性化的中心考核指标，经学科中心负责人确认后执行。按病种考核是基于重点病种建立一套病种质量评价指标体系。该体系包含直接反映医疗服务内涵质量的重要指标，利用指标体系对病种诊疗过程的关键环节进行质量控制并持续改进，旨在提升其内涵质量。按带组医生考核通过比较不同诊疗组对相同病种的诊疗水平和医疗质量，重点反映组内治疗水平、组间质量差异与医疗安全等，考核结果作为规范医疗行为、优化医疗质量、提升医疗服务水平的依据。

2.5 建设成效

历经多年筹建与发展，上海十院在各级部门的支持下，举全院之力打造了10余个品牌、口碑与实力俱佳的学科中心。各学科中心诊疗各有特色，创新多项国内领先、世界一流水平的医疗技术，多个学科中心走在上海乃在全国前列，实现多个“创先”。

在上海十院领导和专家们的共同努力下，经2016年5月及2017年9月上海市卫生计生委组织专家进行的初审和复审答辩，“上海市甲状腺疾病研究中心”于2017年12月16日正式落户上海十院，该中心是集内分泌科、甲状腺外科、超声医学科、核医学科、放疗科、病理科优势力量，集各学科于一体、患者诊疗一步到位的真正意义上的一体化诊疗与基础协同发展中心，具有“4个中心一个平台”，包括甲状腺疾病早期诊断中心、影像诊断和射频消融介入治疗中心、核医学检测治疗中心和甲状腺肿瘤外科手术治疗中心以及一个设施完备的病理与分子生物学基因检测平台，建立了沪上首个规范化的甲状腺疾病诊疗流程系统。

胸痛中心是衡量医疗机构急性心肌梗死救治水平的重要标志之一，为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞、张力性气胸等急性胸痛患者提供快速诊疗通道。2017年上海仅有2所胸痛中心入选首批国家级胸痛示范中心，上海十院占其一并成为上海胸痛中心建设牵头单位。截至目前，已协助17所医疗机构启动胸痛中心建设。2018年7月，中国胸痛认证中心启动再认证机制，上海十院跻身全国两大胸痛中心再认证机构之一，上海十院胸痛中心借助再认证工作的展开促进质控持续改进和优化，加速中国胸痛中心高质量建设，造福更多急性胸痛患者，为实现“健康中国”增砖添瓦。

3 讨论与总结

3.1 学科中心化是现代医院管理新模式

“十三五”后期，上海十院为响应政策并兼顾医院发展，在现代医院管理制度的指导下将医院发展策略从传统诊疗模式转向中心化模式。学科专科化、专科中心化、医技护管一体化的方式是现代医院管理制度下的新模式；外科微创化、内科医技化、医技介入化、诊断分子化是医院经济运营变革下学科深化转型的重点。医学核心科学问题的攻克需要基础、临床和公共卫生等更多个交叉学科[5]。某一个学科的发展不足以支撑问题解决，中心化建设通过整合多学科资源，紧密型交叉发展，以特定疾病为中心建立全诊疗链式服务模式。中心化建设打破学科间的壁垒，融合医师、药师、护师、营养师、心理师、康复师、疼痛师等诸多专科医师，不仅使患者获得规范化、个体化的治疗，还可增强专科间交流、促进专科间合作、提高临床诊治水平。中心化诊疗模式以其在提升医疗服务能力的同时又能改善经济运行能力的优势，成为公立医院学科发展新模式。

3.2 中心化建设实现学科可持续发展

全面推进学科可持续发展是学科建设的重要发展理念与目标，关键是保证医疗服务、科学研究、人才培养三大基础并驾齐驱发展。学科中心化涉及到“医、教、研、人、财、物”各个环节，通过凝聚多方资源，人才培养与科技创新带动医疗技术水平与医学科学研究能力的提升，最终建设成方向专一、技术拔尖、管理精细、学术地位高、品牌特色强的高水平诊疗中心。从医院管理的角度来看，中心化建设发挥着学科自身建设、学科之间共同建设及相互交叉协作所产生的综合效能，在管理模式创新、服务流程优化、诊疗水平提升等方面成效显著。

3.3 中心化诊疗模式促进学科发展、转型、升级

学科水平是医疗能力和服务水平的根本，是医院核心竞争力的灵魂。学科建设通过运用科学管理的思想、方法和手段进行科学地统筹规划，促进医疗实践中医学技术的发展和进步。在该理念的指导下，从临床专科到亚专科细分，从学科发展到学科群联动，医院逐步经历由学科全到专科强再到学科群一站式服务的不同发展阶段，各阶段分别以“能看病、看好病、高效看好病”为特征。中心化诊疗模式是集预防、保健、医疗、康复、随访、健康教育六位于一体的服务体系，建立起疾病的完整诊疗链，从单纯看“人生的病”转变为全面看“生病的人”，真正做到“以病人为中心”，是未来学科发展的必然趋势之一。此外，从临床发现问题，继而开展科学研究，再将研究成果应用于临床，促进成果转化，临床与科研的紧密结合将有力推动学科中心化模式未来发展为区域乃至国家级疾病诊治中心。