高血压脑出血诊治指南有三大改进

吕若琦

高血压突发脑出血是高血压较为常见的并发症之一。为更好地诊治高血压性脑出血，2020年9月，中华医学会神经外科分會联合多个学术组织发布了《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》。那么，相较于之前的《中国脑血管病诊治指南》，新指南有何改进呢？在此，笔者为大家一一解析。

A.高血压性脑出血，影像诊断首选头颅CT

由于高血压性脑出血进展速度较快，快速诊断才能尽早地对患者进行施救。但以往高血压性脑出血的诊断方式不一，也没有较快速的诊断方法。诊断缺乏金标准，确诊需行全面相关检查，排除其他各种继发性脑出血疾病。这导致患者在抢救上存在一定时间上的延误。对此，新指南提出，将头颅CT作为影像诊断的首选。对于重症患者，不推荐用MRI。

由于CTA、MRI、MRA、MRV及DSA可用于诊断或排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及颅内静脉血栓形成等引发的继发性脑出血。因此，新指南还推荐，有条件的话可以做CTA检查，在排除继发性脑出血的同时，还能通过其显示的“斑点征”来预测未来血肿扩大的风险。

B.针对不同收缩压，血压控制要个体化

很多高血压患者在实施强化高血压防治标准化管理的过程中，忽视对高血压的个体化防治。但每个患者对不同降压药治疗有不同疗效反应，标准化管理显然是不科学的。因此，新指南提出，收缩压>220毫米汞柱患者血压控制要个体化。

新指南指出，对于收缩压在150～220毫米汞柱且无急性降压治疗禁忌证者，急性期降低收缩压至140毫米汞柱是安全的;降至130毫米汞柱以下会增加颅外缺血风险。收缩压>220毫米汞柱者，连续静脉强化降压和持续血压监测是合理的;但在临床实践中，应根据病史长短、基础血压、颅内压情况及入院血压，个体化决定降压目标。收缩压在150～220毫米汞柱且无急性降压治疗禁忌证者，围手术期收缩压降至120～140毫米汞柱可能安全。血压升高（>160毫米汞柱）有促进血肿扩大风险;强化降压（<140毫米汞柱）有可能降低血肿扩大发生率。

C.所有患者都应行颅内压的评估和判断

以往对于高血压性脑出血患者并没有颅内压评估和血糖监测的要求，这也让一部分高危患者成了漏网之鱼。因此，新指南建议，所有患者都应行颅内压的评估和判断，并及时对颅内高压进行处理。有条件还可以考虑对重度昏迷患者行有创颅内压监测。

甘露醇和高渗盐水等药物可减轻脑水肿，降低颅内压。可根据具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。新指南建议对重症患者，特别是躁动者，应行镇静、镇痛治疗。无论有无糖尿病，均应监测患者血糖，并将其控制在正常范围。应控制患者发热，防止体温过高（>38.5摄氏度）;癫痫发作者应用抗癫痫药物和治疗，对于血肿累及皮质区者，可预防性使用抗癫痫药物;患者进食前，应行吞咽功能评估和筛查，降低发生吸入性肺炎的风险;尽早使用间歇性空气压缩装置，预防静脉血栓形成。