慢性阻塞性肺疾病的治疗和康复

胡克

慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”）是一种以持续存在的呼吸道症状和气流受限为特征的常见疾病。气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草、烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。慢阻肺常见的临床症状包括咳嗽、咳痰、呼吸困难。早期仅于剧烈活动时出现，随着疾病的发展，表现为稍微活动即感胸闷气短、呼吸困难，严重影响生活质量和劳动能力。此外，还可合并多种全身性疾病，包括肺源性心脏病、心律失常、肺性脑病、骨质疏松、反流性食管炎、肺癌、焦虑抑郁、阻塞性睡眠呼吸暂停等。

目前，慢阻肺已成为全球第四大危及人类健康的死亡原因，每年约有300万人死于该病，约占全球死亡总人数的6%;每年因慢阻肺致残率也由2005年第八位上升至目前第五位。同时，慢阻肺的长期治疗和急性加重治疗，给患者及其家庭带来沉重的经济负担。我国是烟草大国，因吸烟所致慢阻肺的发病率高于欧美国家，其所需医疗费用数额巨大。

慢阻肺是一种可预防（尤其是戒烟）和可治疗疾病。规范的治疗和康复不仅可以控制呼吸道症状、提高患者的生活质量、降低肺功能下降的速度、减少慢阻肺急性加重的发病率，还可以减少患者及其家庭的经济和心理负担。

治疗药物分五类

虽然迄今稳定期慢阻肺的药物治疗不能改变肺功能的下降，但长期规律的药物治疗可以减轻呼吸道症状，减少慢阻肺急性发作频次和严重性，提高运动耐力和生活质量。

药物治疗需个体化，具体药物选择取决于临床症状的严重程度、气流受限分层、急性加重频次，同时需要兼顾药物的可获得性、成本、疗效与安全性。适宜的吸入装置和正确的吸入方法也非常重要。老年患者文化程度较低，操作复杂的吸入装置将严重影响患者的依从性;不能正确吸入药物，影响治疗效果。

如果患者初始治疗药物有效，无明显药物不良反应，可在同一水平维持长期规律治疗。若最初治疗后仍有持续存在的症状，或某些症状改善不大，则需要调整治疗方案。

稳定期慢阻肺常用治疗药物包括以下五类：①支气管扩张剂：如β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类药物。②糖皮质激素/支气管扩张剂复合制剂：两联药物如布地奈德/福莫特罗、沙美特罗/氟替卡松、倍氯米松/福莫特罗、维兰特罗/氟替卡松;三联药物：布地奈德/格隆溴铵/富马酸福莫特罗、氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗。③支气管扩张剂复合制剂：短效，非诺特罗/异丙托溴铵、沙丁胺醇/异丙托溴铵;长效，福莫特罗/格隆溴铵、茚达特罗/格隆溴铵、乌美溴铵/维兰特罗等。④磷酸二酯酶-4抑制剂（罗氟司特等）。⑤祛痰药（氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、厄多司坦等）。

初诊/复诊患者分层给药

对于初诊和复诊的患者，需要对慢阻肺进行分层。通常采用基于临床症状严重程度（mrc和CAT评分）和疾病未来风险（中度急性加重或需住院治疗）的GOLD分层。对于过去一年慢阻肺急性加重较少（中度急性加重≤ 1次且无住院）的患者，症状评分较轻（mrc评分 0～1分，CAT评分< 10分）可归为GOLD A组;症状评分较重（mrc评分 ≥ 2分和CAT评分 ≥ 10分）则归为GOLD B组。

对于A组患者，若出现气紧症状，可考虑使用短效或长效支气管舒张剂，有效者可考虑长期使用。对于B组患者，则可直接使用长效支气管舒张剂——抗胆碱能药物或长效β2激动剂，严重患者可考虑联用两种支气管舒张剂，或直接选用支气管舒张剂的复合制剂（如茚达特罗/格隆溴铵、乌美溴铵/维兰特罗）。

对于前一年慢阻肺急性加重较频繁（中度急性加重 ≥ 2次或需住院治疗）的患者，症状评分较轻（mrc评分 0～1分和CAT评分< 10分）可归为GOLD C组，症状评分较重（mrc评分≥2分，CAT评分 ≥10分）则归于GOLD D组。

对C组患者，初始治疗可考虑使用长效抗胆碱能药物或长效β2受体激动剂的单药治疗。

D组患者的初治方案，可使用长效抗胆碱能药物或两种支扩剂联用。对合并有哮喘或急性加重时血嗜酸粒细胞计数大于300个细胞（Cells）/微升（μl）的患者，吸入性糖皮质激素/支气管扩张剂复合制剂可考虑作为患者的首选，不推荐长期口服糖皮质激素。吸入性糖皮质激素/支气管扩张剂复合制剂疗效仍不佳时，则考虑三联复合制剂（如布地奈德/格隆溴铵/富马酸福莫特罗）。

我国患者常使用茶碱类药物，但需要注意其对心脏等的副作用。多索茶碱的作用优于氨茶碱。对于重度和极重度慢阻肺患者，磷酸二酯酶-4抑制剂可作为常规治疗的补充。祛痰药物也可减少慢阻肺急性发作次数和提高生活质量，尤其适用于未使用吸入性糖皮质激素的患者。虽然有研究发现长期使用阿奇霉素可以降低急性发作次数，但也有着细菌耐药、心电QT间期延长等问题，因而对普通慢阻肺患者并不推荐长期使用抗生素。其他药物也有使用，如维生素D、他汀类、抗组胺类、免疫调节剂等，但疗效仍有待评估。

家庭氧疗要重视

对于伴有慢性呼吸衰竭的患者，长期家庭氧疗（每天大于15小时）可以延长严重低氧血症患者的存活期，缓解呼吸困难症状。

建议以下患者需要长期氧疗：①动脉血氧分壓（PaO2）≤55 毫米汞柱或动脉血氧饱和度（SaO2）≤88%，在过去3周有或无高碳酸血症;②PaO2为55～60毫米汞柱或SaO2<89%，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）。

长期氧疗的方式包括鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创呼吸机辅助通气等。长期氧疗的目标是使患者在海平面、静息状态下达到PaO2≥60毫米汞柱和（或）使SaO2升至90%以上，以维持重要器官的功能，保证组织的氧供。但过高过快地纠正PaO2和SaO2有可能导致CO2潴留和呼吸性酸中毒，因而一般情况下鼻导管给氧浓度限制在3升/分以下，面罩氧浓度需调整至30%以下。对于持续存在高二氧化碳血症或睡眠呼吸暂停的患者，可选择无创呼吸机进行治疗，以减少患者的住院次数和降低死亡风险。接受长期氧疗的患者需要定期到医院进行复查和对疗效进行评估。

康复治疗莫忽视

康复治疗可有效改善稳定期慢阻肺患者的呼吸困难、健康状态和运动耐力，有利于降低再入院风险，改善焦虑和抑郁症状。康复治疗的具体内容、范围、频率和强度因人而异，在康复治疗前，医生需对患者的整体状况进行综合评估，并帮助患者制定渐进目标，强调长期行为改变对改善身体功能的重要性。戒烟、营养支持和自我管理是肺康复治疗的重要组成。

肺康复治疗有多种方案，例如耐力训练和力量训练等。腹式呼吸和缩唇呼吸是训练吸气肌的简易方法，二者合并进行，也称缩唇腹式呼吸。训练时用鼻子吸气，用口呼气;呼气时嘴唇轻闭缩成吹口哨状以慢慢呼气。同时，吸气时膈肌收缩下降和腹肌松弛以最大吸气;呼气时腹肌收缩、膈肌松弛，以增加呼吸气量。目的是通过增加横膈活动度和气道压力，以达到提高通气量、降低呼吸做功和缓解呼吸困难的目标，可在各种体位和日常生活中进行。