PDCA循环管理提高围手术期病历质量分析

胡南希 郁扬 吴小华 王爱玉 杨春康 力超

病历质量是管床医生综合职业素质水平、专业知识、工作经验和职业态度的综合体现，病历质量的高低反映着医院医疗严谨程度和细致程度，对于医院的影响力产生深远影响。PDCA循环管理是一种先进的管理模式，在管理学领域中好评率高，包括计划阶段、执行阶段、检查阶段、总结阶段四个方面的内容[1-3]。PDCA循环管理运用与医疗卫生事业可以对医院的发展起到积极的促进作用，对于提高围手术期病历质量也是有效的管理工具。本研究选择我院2018年1月—2019年1月500份围手术期病历作为本次研究入组对象。将PDCA循环管理方法运用于医院病历质量管理研究，按照PDCA循环管理操作流程主要包括4个阶段和8个步骤进行对应实施。分析总结考核结果，采用PDCA循环管理的理念分析有关围手术期病历质量的影响因素，并制定相关调整措施，进行总结评价，通过研究PDCA循环管理对围手术期病历质量的影响，探讨围手术期病历质量存的常见问题并提出具体改进措施。详细情况如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2018年1月—2019年1月500份围手术期病历作为本次研究入组对象。其中1季度病历100份，2季度病历150份，3季度病历130份，4季度病历120份。所有病历均保存完整，目前不存在相关医疗纠纷。

1.2 方法

由2018年1月开始将PDCA循环管理方法运用于围手术期病历书写质量研究，按照PDCA循环管理操作流程主要包括4个阶段和8个步骤进行对应实施。PDCA循环管理的4个阶段包括计划、实施、检查、处理等环节。PDCA循环管理的8个步骤包括现状分析，寻找现有问题；寻找导致现有问题的各种影响因素；寻找导致现有问题的主要因素；制定解决主要因素的相关措施和完善改进现状的计划；对制定的计划落实执行；以原计划要求为标准检查计划的执行情况；对执行过程的经验和成功案例进行总结、归纳、巩固、提炼；汇总尚未解决的问题或新问题并纳入下一PDCA管理循环的解决计划中。具体包括：

1.2.1 计划阶段 分析目前病历质量现状和问题。医院质控办依据围手术期流程着重检测重点的部门和环节，尤其是与围手术期病历质量密切相关的麻醉科、手术执行科室等。分析导致现有问题的影响因素，由质控办领导组织对麻醉科、手术科室等相关工作人员调查询问并深度访谈。留意是否存在职能部门监管不力、职能部门培训不到位、监管制度松懈、个别主管医师专业水平较差、主管医师医疗安全意识薄弱、主管医师责任心不强、病人不配合医疗工作等问题。寻找导致现有问题的主要因素，通过与高年资主管医师访谈了解导致现有问题的主要原因，确定主要原因为职能部门监管不力、监管制度松懈、个别主管医师专业水平较差、职能部门培训不到位、主管医师医疗安全意识薄弱。针对以上主要原因提出针对性的整改方案，召集院内专家深度讨论并提出改进意见。

1.2.2 执行阶段 贯彻落实相关计划措施，按照计划内容规定整改。

1.2.3 检查阶段 公示围手术期病历质量检查结果，定期组织访谈医生进行交流，培训并考核相关人员运行病历质量情况。

1.2.4 处理阶段 分析总结考核结果进，当PDCA循环管理应用于围手术期病历一个季度后的病历质量得到提高且缺陷病历数目减少时，将本次计划中的对策和措施标准化并下达核心文件让相关科室严格遵守落实，保证病历高速、有效运行。对于尚未解决的问题，进一步开会研讨相关对策方案。

1.3 观察指标和评价方法

比较分析PDCA循环法实施后各个季度围手术期病历质量，比较围手术期缺陷病历率。综合完整病历中病案首页、入院记录、出院记录、病程记录、手术记录、手术同意书、麻醉同意书等部分，存在三处或三处以上的错误或错漏的围手术期病历视为缺陷病历。

1.4 统计学分析

数据分析采用SPSS 19.0统计软件对比分析相关指标，计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示有显著性统计学差异。

2 结果

采用PDCA循环管理后，围手术期病历质量明显上升，缺陷病历数量减少。每个季度缺陷病历比例逐渐下降，由之前一季度的64/100（64.00%）下降到二季度的76/150（50.67%），三季度的49/130（37.69%），到目前的19/120（15.83%），期间不曾发现重大缺陷病历的存在。PDCA循环管理措施实施前后病历质量对比，差异有统计学意义（χ2=7.37，P＜0.05）。

3 讨论

围手术期病历书写质量管理是医院管理的重要组成部分，病历质量安全对于保证高质量医疗的以服务和医疗安全系统的稳定运行具有重要意义[4]。医疗管理模式的优劣对于病历质量影响深远。由于医疗任务越来越重，医疗压力越来越大，医生工作繁忙，对于相关病历书写工作不够重视，容易出现病历差错，病历质量不高，从而增加了因病历记录书写问题导致的医疗纠纷。医院开发PDCA循环管理系统,强化运行病历、终末病历等优化整理，严格把握病历内容的准确性和病历书写规范性，是提高医院病历质量的重要手段。职能部门对年轻医生的病历书写培训不到位、培训时间少、培训内容简单枯燥等是影响年轻医生病历协作质量的重要原因之一[5]。同时，病案室相关病历要求标准为贯彻到位，科室对于病历写作未落实相关奖惩规定，一定程度上影响了病历的整体质量。建立病历质量管理点评机制及考核方法，有效落实不合格病历奖惩办法如将病历书写质量指标纳入科室每月绩效考核，对于提高医院病历质量具有重要意义[6-8]。病案记录是医疗纠纷处理、医疗保险索赔和医疗伤情鉴定的法律凭证，强化医师法律意识和处理医疗纠纷的能力，强调病历书写的法律重要性，从而切实提高病历质量。医疗质量安全是医患双方共同关注的重点问题，是医院生命线和根本，影响着医院的核心竞争力[9-13]。

综上，PDCA循环管理对于提高围手术期病历质量具有重要意义，有利于保证医疗服务质量和保障患者医疗安全。