新型冠状病毒肺炎患者静脉治疗关键环节风险防控与管理*

刘常清 蒋 婷 杨小玲 付杨菊 安晶晶 罗艳丽*

静脉治疗血管通路是患者治疗及护理用药的主要途径，在治疗过程中保障静脉治疗通道安全，预防交叉感染尤为重要。新型冠状病毒肺炎(COVID-19)具有高传播性和隐匿性的特点，除通过飞沫及接触传播外，还可以通过气溶胶传播[1-2]。含有病毒的气溶胶或其他细菌、不溶性微粒随空气通过静脉给药通路进入血液，造成交叉感染或加重患者病情，从而影响患者的救治和疫情的防控[3]。在COVID-19疫情期间保障静脉治疗全过程的安全，确保患者静脉治疗的有效性，对助力彻底战胜COVID-19疫情具有重要的现实意义。本研究基于国内外静脉治疗规范标准和专业技术要求，结合临床实践经验并查阅相关文献，形成COVID-19疫情在静脉治疗通道风险防控管理的相关措施，以助力COVID-19有效防控，促进人民健康。

1 静脉治疗护理高风险环节的识别

常见的静脉治疗护理高风险操作环节主要包括：消毒的方法与过程、穿刺操作技术、通路连接的密闭性、工具的合理选择、输液制剂包装合理性和药物配置方法、药物使用过程以及用物处理等。在静脉治疗护理操作的高风险环节中，静脉治疗血管通路建立使得机体皮肤组织完整性受损，细菌病毒可以直接进入血液，以及输液工具的完整性和密闭性的破坏和操作时可能的污染均可导致感染的发生，从而为患者发生COVID-19交叉感染埋下隐患。因此，有效地识别静脉治疗护理操作高风险环节，对于预防患者经由静脉输液通道发生感染，助力防控COVID-19交叉感染具有重要的现实意义。

2 静脉治疗护理高风险环节的防控原则

为有效防控静脉治疗护理操作的高风险环节，应遵循如下静脉治疗护理操作原则：①专业化静脉治疗团队全程介入患者静脉输液护理，由专业化静脉治疗团队从静脉治疗与护理的全过程进行防控与管理，护理操作人员应做好个人防护；②遵循三级预防措施，操作时护理人员需穿戴好医用防护用具，即戴好口罩、护目镜，穿防护长袖隔离衣，戴乳胶手套等，严格执行无菌技术；③合理选择穿刺部位及静脉血管，合理使用静脉输液工具，依据输液要求及血管评估情况选择合适的穿刺与输液工具，如推荐使用精密过滤输液器等，高效实施穿刺，尽量使用密闭大包装成品注射液，推荐使用全密闭式包装大容量注射剂、无需二次加药调配的成品注射剂，以减少药液配置过程中可能发生的污染及职业暴露，如需配置药液宜使用静脉用药调配中心进行集中配置，以减少周围环境造成的污染和节省人力资源；④COVID-19疫情期间，对于尚不具备静脉用药调配中心的医疗机构，要尽可能使用无需二次加药调配的工业化全密闭式成品注射剂产品，合理处理用物，医疗垃圾需标识清楚，登记交接后由专业人员处理。值得注意的是所有COVID-19患者或疑似患者的生活垃圾一律按照感染性医疗废物进行处理。

3 静脉治疗护理高风险环节的防控要点

3.1 病情评估与人员评估

(1)病情评估。医生、药师及护士评估患者病情，制定治疗方案；护士根据治疗方案全面了解药物说明书内容，根据药物的性质，制定静脉治疗专科实施方案，包括穿刺工具合理选择、穿刺部位及血管选择以及穿刺操作人员资质评估等。

(2)人员评估。护理部牵头，组织多学科静脉治疗团队，包括医生、护士、药剂师、营养师等构建静脉治疗专业化团队，医院静脉治疗小组具体负责静脉治疗全面工作落实，包括静脉治疗相关人员疫情防控培训、组织分工、并发症防治和质量安全管控。具体分工为：①护理部、静脉治疗小组负责总体疫情相关防控措施的实施、培训、管理及效果评价；②静脉治疗小组各片区负责人负责所管片区疫情防控管理与落实；③各科静脉治疗专科护士根据科室具体情况与疫情相结合，负责具体静脉治疗工作的开展与效果评价。

3.2 工具评估选择

(1)穿刺工具。根据静脉药物性质和滴速要求，静脉治疗专科护士选择相应类型和合适型号的穿刺工具，如安全留置针、CVC或PICC导管。针对COVID-19的患者外周静脉穿刺推荐选择使用密闭式安全留置针结合无针接头，以减轻针刺伤的发生率，降低医务人员职业暴露的风险。

(2)输液工具。使用一次性精密过滤输液器，能够避免感染患者使其病情加重[4]。输液器配合全密闭式输液包装注射剂使用时，必须关闭输液器进气帽或进气管，构建密闭式输液系统，以实现全密闭式输注。

3.3 血管选择

根据穿刺工具类型和型号选择相应部位的血管。结合患者病情和血管条件进行选择，2016年INS推荐首选前臂，不应选择桡静脉进行穿刺，避免损伤桡神经[5]。针对COVID-19患者进行穿刺时，穿刺者着防护服，配戴护目镜、双层手套，穿刺难度相对增大，推荐首选清晰可见的血管进行穿刺，以减少穿刺次数，保护静脉血管，减轻患者的痛苦。

3.4 操作技术

(1)消毒。穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，新型冠状病毒对75%酒精及碘伏敏感，对氯己定不敏感，因此，COVID-19患者推荐使用75%酒精或碘伏进行穿刺点皮肤消毒，不采用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液进行皮肤消毒。

(2)穿刺。根据资质要求，外周导管和PICC导管由护士置入，CVC和PORT由医生置入。操作时应带双层乳胶手套、护目镜、面屏等，穿防护服、隔离衣等，血管条件较差的患者可以在可视化下(如超声引导下)进行穿刺。COVID-19患者静脉穿刺受多方面影响，在有条件的情况下，可由经过静脉输液治疗专业培训的静脉治疗专科护士，且穿刺技术高的护士成立穿刺小组来进行操作，以提高穿刺成功率，规范输液流程，保障输液安全。

3.5 用药

(1)大容量注射剂。推荐使用全密闭式包装的大容量注射剂。全密闭式输液是在输液过程中不需要向液体导入外源性空气，通过自身收缩即能完成输液，隔绝了液体与外界空气接触，避免了外源性空气可能引发的污染危险。使用全密闭式输液产品需注意应将输液器进气帽或进气管关闭[6]。包装形式主要包括能够自收缩、高排空的非PVC软袋、直立式聚丙烯输液袋以及软袋双阀双层无菌包装等。

(2)成品注射剂。推荐使用无需二次加药调配的成品注射剂。优先使用无需二次加药调配的全密闭注射剂产品，避免使用小容量注射剂/粉针二次配置，从而避免多次更换输液包装及调配药液过程中的污染和交叉感染[4，7]。如确需二次配置，建议使用塑料安瓿等小容量注射剂包装，能够减少玻璃安瓿开启时产生大量微粒对药液的污染[8，9]以及避免玻璃缺口对医护人员造成职业伤害，同时有效提高护理操作效率[10]。

(3)集中配置。静脉用药应在静脉用药调配中心集中配置。建议静脉治疗药液在静脉用药调配中心进行集中配置，提高配药合格率，避免环境污染及交叉感染，节省人力资源[10]。COVID-19疫情期间，对于尚不具备静脉用药调配中心的医疗机构，要尽可能使用无需二次加药调配的工业化全密闭式成品注射剂产品。根据药物性质选择合适溶媒，原则由药剂师在静脉用药调配中心配置或护士在治疗室集中配置，治疗室细菌菌落数应＜500 cfu/m3。

(4)输注和用药。COVID-19患者治疗时要使用血液制品、抗感染药物及中成药等，特别在使用新型抗病毒药物时，应根据药物说明书、药物性质和半衰期，调整滴速，并使用非PVC全密闭式精密输液器进行药物的输注，以减少药物的吸附性及塑化剂的析出，每种药物宜单独使用，连续输注不同性质的药物时应冲管或更换输液器，避免发生药物配伍禁忌，同时也降低用药过程中感染的风险。

3.6 导管维护及护理记录

维护导管完整和通畅。输注过程中始终保持整个管道密闭状态，按照冲封管ACL技术(A-Assess：导管功能评估，C-Clean：冲管，L-Lock：封管)进行冲封管，应使用独立包装的不含防腐剂的生理盐水进行管道冲封管，冲管时机为输液开始、结束和两种不同药物连续输注时都应进行冲管。

根据药物说明书，了解不良反应及注意事项，密切观察COVID-19患者使用特殊药物反应，有问题及时协助医生处理并记录。

3.7 预防相关并发症及用物处理

静脉治疗团队严密监测患者静脉治疗进程，定时评估静脉血管通路的完整性及有无并发症发生，如静脉炎、药物渗出或外渗、空气栓塞、血栓、导管相关性感染、肺水肿以及输液反应等，及时发现并进行相关专业处理[11]。

COVID-19患者静脉输液过程中，一次性用物均应按照感染性废物进行处理。新冠状病毒污染废物必须按照相关要求进行消毒后才可进行后续处理，污染废物应该尽量采用焚烧的方法进行处理[12，13]。不得采用分类回收的方式处理利用其中的有价值材料，在已经进行医疗废物集中处理的地区鼓励采用区域(地区)集中处理的方式处理COVID-19污染废物。

4 结论

新型冠状病毒感染防控是一项系统性的工作，任何疏漏都可能造成安全隐患或加重患者病情。保障静脉治疗通路的安全，防控护理关键高风险环节，确保患者有效且高效的治疗和预防交叉感染，是彻底战胜疫情的关键。推荐从静脉治疗护理高风险环节的识别、防控原则、防控要点等全过程加以防控与管理，预防静脉治疗患者经由静脉输液通道的交叉感染，并确保有效治疗与护理，从而助力COVID-19有效防控，促进患者快速康复及健康。