经纤支镜下气管插管抢救羊水栓塞5例的急救措施与护理

黎雪莲

543100苍梧县人民医院产科，广西梧州

羊水栓塞是由于羊水进入母体血液循环，而引起的肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。其起病急骤，病情凶险，且有病死率高的特点，是极其严重的分娩并发症，死亡率高达19%～86%[1]，是孕产妇死亡的主要原因之一。选取2014年1月-2019年1月分娩后或剖宫产术后并发羊水栓塞患者5 例，将急救措施和护理情况进行分析，现报告如下。

资料与方法

2014-2019年收治产后羊水栓塞患者5 例，年龄26～37 岁；孕周37～40 周，平均38 周；初产妇3 例，经产妇2 例；阴道分娩2例，剖宫产3例；抽取中心静脉血或股静脉血找到羊水有形成分。

例1：产妇，26 岁，2018年12月26日4:00入院，诊断“孕2产1孕39周+3 d临产”。规律宫缩，8:40宫口开全，予人工破膜。8:53 阴道分娩一活婴，会阴Ⅰ度裂伤予美容缝合术，产时出血350 mL，产后血压121/70 mmHg，宫缩好。10:30宫缩差，阴道流血100 mL，肌注卡贝缩宫素100 μg。10 min 后产妇突然出现神志不清、呼之不应、呼吸困难、呼吸浅促，R 40 次/min，HR 120 次/min，血压70/40 mmHg，血氧饱和度为68%，口唇发绀，四肢冰冷，考虑羊水栓塞。立即予面罩吸氧，双管输液，留置尿管，静脉注射地塞米松、罂粟碱、阿托品等，同时急抽血标本送检，并报告科主任，启动产科急救中心预案。10:56血氧饱和度68%，HR 169 次/min，立即予气管插管，不成功；改纤支镜引导下气管插管呼吸机辅助呼吸，予中心静脉置管监测中心静脉压，经处理后患者肢体自主活动，血压116/72 mmHg，血氧饱和度76%，呼吸困难，HR 134 次/min。11:26呕吐胃内容物，患者腹胀明显，予插胃管进行胃肠减压，抽出咖啡色样胃液并送检隐血试验阳性。期间输A 型抢救用去白细胞红细胞3 μ、新鲜冰冻血浆250 mL。急查凝血功能：纤维蛋白原1.92 g/L↓，D-二聚体4.67 mg/L↑。血气分析：剩余碱(全血)-15.4 mmol/L↓，剩余碱(细胞外液)-16.8 mmol/L↓，氧饱和度90.0%↓，实际碳酸氢根(AB)10.1 mmol/L↓标准碳酸氢根(SB)12.9 mmol/L↓，氧分压68.1 mmHg↓。二氧化碳分压22.0 mmHg↓，血液酸碱度7.27↓。12:15 PEP+6，血氧饱和度88%，患者神志清醒，皮肤、口唇转红润。转ICU治疗，2019年1月2日转回产科，1月6日治愈出院。

方法：⑴氧合指数(又称通气/灌注指数)计算公式：氧合指数=动脉氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)×100%，用来表示肺部急性损伤程度，正常值为400～500 mmHg，＜300 mmHg 提示肺呼吸功能障碍，＜200 mmHg 提示呼吸窘迫综合征。⑵氧浓度计算公式：氧浓度=21+(氧流量×4)。

快速评估、准确识别：羊水栓塞的患者30%～40%伴有前驱症状[2]，包括呼吸加快、胸闷、头晕，恶心、呕吐、烦躁等是判别羊水栓塞的首要线索。而羊水栓塞首发表现的不同又分为两大类型：第1种首发表现为急性肺动脉高压，在胎儿娩出过程中或娩出后突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、喘憋；继而呼吸困难、发绀、血压下降、意识丧失、昏迷、甚至很快死亡。第2种首发表现为仅在羊水破裂后或产后突然一阵呛咳或打个哈欠，之后缓解；几小时后出现大量阴道流血；或无原因的胎儿娩出后即刻大量出血，为不凝血，随后出现低氧血症、血压下降、淡漠等症状，如果处理不及时很快会出现意识丧失、昏迷、心搏骤停等。此外，禁忌将羊水栓塞引发的产后出血，甚至仅表现为大量阴道出血，且休克程度无法用出血解释，容易因误诊而延误治疗[3]。以上表现都是快速识别羊水栓塞的重要步骤。本组病例3 例表现为第1 种，2 例表现为第2 种。

抢救及护理：⑴一旦怀疑羊水栓塞，立即呼叫抢救团队启动产科应急预案。包括产科、麻醉科、ICU、心内科、呼吸内科、护理、手术室医护抢救团队，通知血库、药剂科完成后勤保障准备。⑵迅速按照羊水栓塞抢救流程进行抢救：①加压给氧，呼吸机辅助呼吸，提高氧分压，积极阻断急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生；②抗过敏：地塞米松20～40 mg 静脉滴注或氢化可的松300～400 mg静脉滴注；③解除肺动脉高压：罂粟碱30～90 mg静脉推注，氨茶碱250～500 mg静脉滴注；④维持血流动力学稳定：多巴酚丁胺是首选药，血压低予以升压；⑤纠正DIC：包括积极处理产后出血；及时补充凝血因子包括输注大量新鲜血、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等；⑥预防和处理肾衰；⑦处理并发症：在进行快速抢救时，用20 号静脉留置针快速建立3 条以上有效的静脉通路，保证准确迅速地应用抢救药物。及时建立中心静脉通路，监测中心静脉压，保证心排出量和血压稳定。留置尿管准确记录每小时尿量及24 h 出入量。⑶迅速保持呼吸道通畅，纠正缺氧，提高氧分压，积极阻断急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生是抢救成功的关键环节。抢救时，立即予半卧位，高流量氧气吸入(6～8 L/min)，面罩加压给氧，并以最快速度气管插管呼吸机辅助呼吸，提高氧分压。经纤支镜引导下经鼻气管插管，充分暴露隆突，避免反复插管和误入食管、气管分支，对具有插管指征而神志清醒的患者也能顺利进行插管，争取抢救治疗的最佳时机。⑷随时监测和记录病情变化。抢救过程实行全面的监测，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量、凝血功能、电解质、肝肾功能、心电图、动脉血气分析、中心静脉压等。及时计算氧合指数，指导临床用氧。⑸采集各种标本及时送检：抢救时必须保留一条静脉留置针专供采集标本，确保随时能采集血标本，避免多次重复穿刺导致皮下瘀斑和血肿。⑹及时纠正凝血功能障碍(DIC)：①积极处理产后出血；及时观察患者的宫缩和阴道流血情况，观察患者的血液是否凝固，高度警惕DlC 的发生。对已分娩，产后出血无法控制者，应当机立断行子宫切除。②及时补充凝血因子包括输注大量新鲜血、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板等。⑺注重产褥期护理：在患者度过危险期后，护理重点应包括：①心理疏导与健康教育；②病情观察与监测，密切观察患者的体温变化和恶露性质；③进行规范的抗生素治疗，预防感染；④加强基础护理，保持会阴清洁；⑤注意留置导尿管护理，防止尿路感染。

结果

5 例诊断为羊水栓塞。早期识别羊水栓塞的前驱症状或不典型症状，立即启动羊水栓塞的应急抢救预案，除1 例死亡外，其余4 例给予面罩吸氧，经纤支镜引导下气管插管呼吸机辅助呼吸，迅速纠正缺氧，提高氧分压，有效阻断急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生。同时抗休克，抗变态反应，纠正凝血功能障碍、积极处理并发症等治疗后，均抢救成功，痊愈出院。

讨论

本组3 例患者气管插管不成功，立即改纤支镜直视下气管插管，2例患者直接经纤支镜引导下经鼻气管插管，其优点：①操作简单，快速，准确，安全，与经口腔喉镜插管相比较，体位要求不高，成功率高，患者较能耐受。呼吸衰竭患者经口气管插管时，尤其是挑动会厌时，由于迷走神经兴奋反射，有可能使患者心跳、呼吸反射性骤停，使医生对该患者插管有顾虑，延误治疗时机。对具备插管指征而神志清醒的早期呼吸衰竭患者能顺利进行插管，争取到抢救治疗的最佳时机。②在操作过程中，还可在纤支镜吸引口予以4～6 L/min 吹入氧气，维持患者有效的氧浓度。在4 例患者中，插管均一次成功，插管过程为0.5～4 min，无1 例阻断自主呼吸，无喉痉挛，心搏骤停发生。机械通气10～30 min 后，呼吸衰竭均有明显改善。另外1 例，术后24 h 突然出现四肢强直抽搐、全身发绀、四肢冰冷、两眼上翻、口唇发绀、呼之不应约30 s，未触及颈动脉搏动，立即胸外按压，插管1 次成功，但心跳呼吸无恢复，抢救无效死亡。

纠正凝血功能障碍：积极处理产后出血，及时补充凝血因子包括输注大量的新鲜血、血浆、冷沉淀、纤维纤维蛋白原、血小板等，及时发现以子宫出血为主的全身出血倾向，把握抗血栓形成与补充凝血因子之黄金分割点是治疗成败的关键，对剖宫产术后患者，关键在于保证其良好的止血能力，与初步凝血能力关系最为密切的血管收缩功能、血小板的量，功能最为重要。同时观察全身皮肤黏膜是否出血、针眼有无渗血、血尿、消化道大出血等，阴道分娩2 例患者出现消化道出血，患者腹胀明显，予以持续胃肠减压，抽出咖啡色样胃液，及时送检隐血试验呈阳性。

综上所述，护士的知识和观察能力关系到患者是否第一时间被发现并得到及时救护的先决条件。在短时间内成立院内抢救小组，多学科参与、抢救措施得当是成功救治羊水栓塞产妇的重要保证。抢救时，迅速识别、快速处理是重点；早期迅速建立有效安全的人工气道是抢救和复苏成功的重要环节，具有较大临床推广应用价值。