健康城市建设的公共卫生伦理学原则

高俊岭

(复旦大学公共卫生学院，上海 200032，jlgao@fudan.edu.cn)

1 健康中国与健康城市建设

健康是社会生产力的基础，也是国家富强、民族振兴的基石和标志，也是人类可持续性发展的资源和发展的目标。习近平总书记提出：“没有全民健康，就没有全面小康”的重要论述。但是，随着全球化、城市化和老龄化进程的不断推进，不同国家、不同地区和不同部门，相互交织连接，给健康问题带来更加复杂的挑战。健康管理或健康促进不仅仅是社会中某一个部门所能解决的问题，需要通过多领域的跨部门合作以及各种复杂的公共政策的制定与执行，需要应用系统论的思维方式，依靠整个政府和全社会的共同努力才能实现。2016年10月26日，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》把“健康摆在优先发展的战略地位，立足国情，将促进健康的理念融入公共政策制定实施的全过程，加快形成有利于健康的生活方式、生态环境和经济社会发展模式，实现健康与经济社会良性协调发展”[1]。健康中国成为解决我国面临健康问题的系统性的党和国家的战略。“共建共享、全民健康”，是建设健康中国的战略主题，健康城市和健康村镇建设是推进健康中国建设的重要抓手。健康城市(Healthy City)是一个不断开发、发展自然和社会环境，并不断扩大社会资源，使人们在享受生命和充分发挥潜能方面能够互相支持的城市[2]。根据WHO健康城市的概念，可知健康城市是一个持续发现和解决城市发展进程中影响人群健康因素，从而促进城市社会经济和人群健康协调持续发展的过程。因此，不可能按照固定的路径或模式开展健康城市建设，各地应遵循“评估-计划-行动-评价”的过程，发现自身的问题、根据自身实际情况制订实施路径。

健康城市建设从广泛的健康影响因素入手，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，把健康融入所有政策，全方位、全周期保障人民健康，大幅提高健康水平，显著改善健康公平。由此可见，健康城市建设，必须采取整个政府和全社会的策略，即健康共治才可奏效。所谓健康共治(Governance for Health)，是指中央、各级政府和其相关部门以大政府和大社会的方式，引导社会组织、企业和公众，为健康和福祉而共同采取的行动[3]。健康共治强调以健康为中心，突出全球、国家、地方和社会事务的共同治理，并为此构建多元主体共同参与的平台、完善多元主体平等协商的机制，从而激发社会活力[4]。健康共治的核心是对健康的伦理学思考：①健康是人权；②健康是福祉的重要组成部分；③健康是全球公共产品；④健康是社会公正。因此，伦理学、特别是公共卫生伦理学指导下的健康城市建设，更符合以人民健康为中心的健康中国理念。

2 健康城市建设的公共卫生伦理学原则

公共卫生伦理学是一门旨在探究与公共卫生行动有关的行为规范的伦理学科[5]。公共卫生伦理学是探讨与促进群体健康，预防疾病和伤害行动相关的规范，主要关注群体层次的伦理学问题，特别是政府、公共卫生机构及其成员、医疗机构及其成员、公民的义务和责任等问题[6]。健康城市建设是以健康为中心，通过政治承诺和健康的公共政策，促成跨部门行动和社区的参与，并不断地创新，达到健康的社会、健康的环境和健康人群的目的。作为一个新兴的伦理学分支，有关健康伦理学原则的讨论很多且尚无定论，因此本文就健康城市建设过程中需要考虑的健康伦理学原则进行初探。

2.1 程序公正原则

程序公正原则适用于社区卫生内在的许多公共卫生领域，它要求或至少鼓励(并捍卫)所有受影响方参与决策过程。因此，如果一项政策或一个项目会影响到整个社区，所有成员都必须事先得到通知，并对是否继续采取行动发表意见。或者，如果其某些人的决定可能使另一部分人处于危险之中，则这些可能受影响的人有权对该决定提出意见。要使程序公正发挥作用，必须增加程序的透明度：要求信息公开与透明，广泛分享真实的信息；召开公开会议，努力取得公众一致性。这个过程需要有足够的权威，如果有足够的反对意见，它可以阻止政策或项目的执行，这也是一项保护少数人权利的原则。这项原则承认程序的重要性，特别是使个人和少数群体都有机会防止多数人将其价值观和优先事项强加于他们。健康城市治理的重要原则之一就是：推进民主化，减少不公平问题，增加透明度，强化问责[3, 7]。健康城市建设是关乎全市所有市民的健康问题，按照程序公正的原则，建设过程中相关制度或项目的开展必须做到信息公开透明、广泛征询居民建议。如，在上海无烟世博的决策过程中通过广泛征询市民和餐厅宾馆顾客等利益相关者发现，超过90%受访者支持“无烟世博”，从而为政策制订和实施提供了强有力的支持[8]。此外，健康城市建设需要结合社区、学校、单位等不同场所开展一些健康促进项目，按照程序公正的原则，这些项目的内容、实施方法均需建立在对目标人群评估和咨询的基础上进行设计，从而满足目标人群的需求，保证其可行性。

程序公正原则也体现了区分公共卫生和临床医学的两个重要事实之间的相互联系。第一，公共卫生旨在保护或改善社会中每个人的健康。第二，公共卫生通常由公众提供资金(如税收)，因此每个人都有权对如何实现前一个目标发表意见。特别是，效率(廉价的干预措施，如帮助所有人的疫苗接种)可能比昂贵的罕见疾病干预措施更容易获得公众的支持。

2.2 最小限制性替代措施原则

程序公正原则是保证健康城市建设过程公开透明、尊重城市居民的知情权，但在项目设定、制度制订时如何保证大多数人的权益也是一个值得关注的内容。最小限制性替代措施原则要求我们同时关注个人自由和公众健康，因此，人们必须找到既能实现公共卫生目标，又不侵害人权或尽可能减轻个人负担的途径。哲学家约翰·穆勒说过：社会应该允许我们做我们想做的事，即使这不是特别明智；但当个人行为对他人造成伤害时，社会可以合理地限制个人自由[9]。比如，新冠肺炎流行期间，强制社会隔离的措施与个人自由权利的冲突。因此，需要通过选择“最小限制性替代措施”[10]考虑个人权利与最大利益之间的平衡。因此，在健康城市建设期间，必须考虑促进全民健康与保护少数群体权利的原则结合起来，意味着任何政策和项目都必须有意识地考虑对个人权利的任何限制是否合理和最小化。如，在公共场所禁止吸烟，而不是所有场所均禁止吸烟。再比如，新冠肺炎流行期间，对不同人群采取不同的隔离措施，密切接触者采取集中隔离措施，非密切接触者采取居家隔离措施，一般群众采取佩戴口罩措施。

2.3 风险预防原则

健康城市建设主要解决城市发展过程中广泛的健康决定因素，促进健康、预防疾病。风险预防原则要求我们在有科学证据证明存在风险时，最大限度地保障人身安全，这特别适用于风险损害严重且无法挽回的情况。由此可见，风险预防原则有助于从源头解决健康的决定因素，此外，风险预防原则是正义的一部分，因为如果一个人由于缺乏足够的证据证明伤害的可能性或程度而造成了可以避免的伤害，那将是不公正的。在许多公共卫生调查中，会有初步数据表明某些产品对健康有害。但生产该产品的公司(如烟草制品)自然会希望继续销售，并会要求更多的证据，甚至要求证明它的危险。石油和天然气钻井产生的甲烷和苯烟等副产品也是如此。公共卫生依靠这一原则，从伦理角度支持人类健康必须先于利润。该原则是一种道德支持，以打击一些公司通过律师、广告公司和公关公司在公众中故意制造怀疑，以允许继续生产和销售可能存在危险的产品。所以，我国的健康城市建设需要坚持“以人为本，健康优先”的原则[11]，提示在处理社会经济发展与人群健康的关系时，必须优先考虑人群健康。共享价值观是健康共治的一项重要举措[3]，共同价值是指在提高公司竞争力的同时，提高公司所在社区的经济和社会条件的政策和经营做法。创造共享价值涉及确定和扩大社会和经济进步之间的联系，更多强调企业的社会责任。比如，泰国健康促进基金会(Thai Health)从烟草、酒精生产商和进口商征收的“不道德税”得到经费资助，其职责是促进、激励、支持和开展控烟、控酒、身体活动等健康促进活动，而且均取得的较好的成效[12]。近年来，食品工业在健康促进中的作用越来越被重视，如减少糖和盐的摄入、预防肥胖等。

2.4 社群主义原则

社群主义者认为，一个人成为一个社群的成员，就会把自己的目标和价值观设想为同时也是社群的目标和价值观，它们不是偶然地，而是实质性地属于社群的[13]。健康生态学模型认为每个人的健康不仅仅受个体遗传和行为生活方式的影响，而且个人之外的环境因素对个人的健康和行为生活方式也具有重要影响[14]。现实生活中，我们每个人都属于各种各样的社会网络，而且其对健康具有重要影响[15]。因此，我们自己的健康和幸福在很大程度上取决于他人如何对待我们，所以，我们也回报他人，为他人的幸福作出贡献。这一原则也可以被称为社会公正原则，尽管这个术语可以被认为包括更多的道德主张，而不能被认为是公共卫生的责任。将社群主义原理应用到经济学中，我们得到罗尔斯所谓的差异原则：不平等(或任何加剧不平等的东西)，无论是社会的还是经济的，只有通过增加生活中的机会或收入等方式使社会中最贫困的成员受益，才是合理的。在过去的十年里，关于收入不平等对健康的影响的重要研究层出不穷，人们相信，任何社会都能为个人的健康做的最好的事情，可能就是集中精力改善他们所生活的社会的公平性。这一原则可以被用来保护自然环境和社会环境，也就是说，保护我们健康生活所需的资源的质量，如呼吸干净的空气、喝干净的水、吃安全的食物、住安全的社区，甚至制定防止导致干旱和洪水的人类行为的政策。在所有这些情况下，我们都需要其他人的参与，以便我们自己实现这些目标，因此，我们也必须将我们的公平份额分配给享有“共同利益”或“共同利益”能力的其他人。所以，我国的健康城市建设坚持“政府主导，共建共享”。将健康融入所有政策，通过建设健康城市、健康村镇，营造健康环境、构建健康社会、优化健康服务、发展健康文化，提高人群健康水平，促进经济社会可持续发展，推进健康中国建设，为全面建成小康社会作出贡献[11]。

总之，健康中国成为解决我国面临健康问题的系统性的党和国家的战略。我国从决策层到普通公众对健康与健康中国都有了新的理解和期望，全国各地在健康城市建设方面积累的丰富的经验。但是，影响健康的因素众多，背后原因非常复杂，且相互交织，涵盖政治、经济、社会、物质环境和行为方式等多个层面，涉及多部门、多领域的共同合作以及各种复杂的公共政策的制定与执行，必须依靠整个政府和全社会的共同努力。公共卫生伦理学可为从更高的角度思考、制订健康城市的建设规划和方案提供有价值的理论指导，同时我国健康城市建设的不断推进也将为公共卫生伦理学在我国的发展提供良好的机会。