腰椎间盘突出症的鉴别诊断

郑泽陆

腰痛是世界上最常见的医学问题之一。在人的一生中，至少有80%的成年人曾经或正在忍受腰痛的困扰。

腰痛的原因可以分为机械性、器质性和特发性三种。机械性腰痛通常由脊柱运動触发，涉及脊柱结构，包括小关节、椎间盘、椎体（椎骨）、韧带、肌肉或软组织等等，其中韧带扭伤和肌肉或肌腱拉伤是引起腰痛最常见的原因，通常与过度使用有关。器质性腰痛可归因于疾病，例如脊柱肿瘤、脊柱结核。特发性是指未知原因。

我们今天要探讨的，就是一种常见的可以引起腰痛的疾病，也是我们经常在电视广告中听到的“腰椎间盘突出症”。了解关于本疾病的知识，不但可以帮助您消除对腰痛的恐惧感，也能让您简单地区分腰椎间盘突出症与其他可能引起腰痛的疾病。

什么是腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是在腰椎间盘突出的病理基础上，突出的椎间盘组织刺激和（或）压迫神经根、马尾神经所导致的临床综合征，以腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢无力、大小便功能障碍等为主要表现。

腰椎间盘突出症最基本的病理基础就是椎间盘的退行性改变。我们的脊椎椎体之间有椎间盘的存在，它由外层的纤维环和里面的髓核组织构成，其作用就是维持脊柱的稳定以及分担脊柱承受的压力。如果由于一些原因使得椎间盘的结构发生了改变，里面的髓核组织可能会通过撕裂的纤维环流出，椎间盘就会突出到椎管之中，压迫脊髓，产生相应的症状。

引起腰椎间盘突出最常见的原因是外伤，大约占到57%～70%。此外还有很多原因会导致椎间盘突出：腰部过度负荷，如长期从事重体力劳动、举重运动;腹内压力突然增加，如剧烈咳嗽、打喷嚏、屏气、便秘等;脊柱畸形或者脊柱生理曲度改变;在日常的学习、工作生活中长期姿势不当;其他还有过度肥胖、妊娠、吸烟、糖尿病、遗传等因素。

突出的椎间盘如果压迫神经根，发生炎症反应，刺激周围肌肉和神经，就会导致人体出现腰腿痛等症状。这也是给了我们一个提醒，椎间盘需要休息和治疗了。腰椎间盘突出症常见的症状多种多样，并不一定表现为腰腿痛。有研究证据证明，大约19.6%～36.3%的腰椎间盘突出者没有腰腿痛等症状。其他常见的症状有腰部胀痛、下肢放射样痛（坐骨神经痛），久走小腿痛、休息后疼痛缓解或消失（间歇性跛行），也有的人出现下肢麻木、发凉，甚至出现性功能障碍等。

有椎间盘退行性改变，并伴有腰腿痛等症状的叫腰椎间盘突出症，而仅有病理改变不出现具体症状的我们称为腰椎间盘突出。

腰椎间盘突出症要与哪些疾病相区分

除了腰椎间盘突出症，还有很多疾病可以引起腰痛等症状。当出现腰部不适的感觉时，应注意与以下几种疾病相区分。

腰肌劳损  由于急慢性损伤导致腰部肌肉及其附着点筋膜或骨膜的无菌性炎症，是腰痛的常见原因之一。主要症状是腰或腰骶部胀痛、酸痛，反复发作，疼痛可随气候变化或劳累程度而变化，如日间劳累加重，休息后可减轻，时轻时重;其日积月累，可使肌纤维变性，甚至少量撕裂，形成瘢痕、纤维索条或粘连，遗留长期慢性腰背痛。腰肌劳损以炎症为主要表现，影像检查可无明显异常。

梨状肌综合征  由梨状肌损伤引起，主要表现为骶髂关节区、坐骨切迹和梨状肌（臀部或腰臀部）疼痛，疼痛沿着坐骨神经放射（大腿后外方），并出现行走困难、跛行等;弯腰、举重导致疼痛加重，牵引可有不同程度缓解。此类疼痛的部位、范围与腰椎间盘突出症并不相同。

腰椎管狭窄症  由于后天退行性病变（如关节突关节增生、韧带增厚、椎间盘突出等）造成椎管、神经根管狭窄，刺激或压迫神经根或马尾神经，出现以腰腿痛、间歇性跛行为主要特征的临床综合征。其特点是进行行走等直立体位会诱发神经源性跛行，而前屈弯腰、坐卧休息上述症状会缓解。其中神经根型椎管狭窄与腰椎间盘突出症极为相似。但根性痛症状一般没有腰椎间盘突出症发作的突然和剧烈，而且病史较长，发病年龄较大，腰后伸可诱发症状加重，直腿抬高受限较轻。鉴别时需要结合症状、体征、病史及影像学检查等。

腰椎滑脱  主要表现为椎体向前滑出，偏离正常位置，打乱脊椎的排列，有时会压迫神经根。它可以发生在脊柱的任何地方，但在腰椎区域最为常见。这种滑脱通常是由于椎间盘退变或椎骨骨折（椎体滑脱）引起的。本病的影像学特征明显，较易鉴别。

强直性脊柱炎  是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。本病最常见和特征性的早期主诉为下腰背晨僵和疼痛。骶髂关节和椎旁肌肉压痛为早期的阳性体征。随病情进展，可见腰椎前突变平，脊柱各个方向活动受限，胸廓扩展范围缩小，颈椎后突。影像学对于本病有确诊意义。X线片显示骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。

马尾神经损伤  “马尾”指的是在腰椎脊髓下方形成的神经束。因为神经束呈扇形散开，类似于马尾巴的根部，所以称为马尾神经。马尾神经损害大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄，压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍。例如，肛门会阴部及下肢出现异感、烧灼样痛，重者可发生大小便障碍。马尾神经根损害时，可以表现为腰2以下各种神经损害症状。全马尾损害时，感觉障碍分界清楚，上界前为腹股沟，后为髂骨上端的水平线，在此以下，臀部、会阴及下肢全部出现感觉障碍，伴有自发痛（电击痛）、会阴有异常感觉并向下肢放射，常有痛性感觉迟钝。马尾损害的高度、程度不同，其上、下界可有不同。

脊柱肿瘤  无论良性和恶性的肿瘤，都可能引起腰痛。它们可能是起源于脊椎或是由其他部位转移而来。肿瘤可在脊柱中生长，引起各种症状。

脊柱结核  是由于机体被结核杆菌感染后造成脊柱骨质、椎间盘的破坏，并可进一步累及周围附件及椎旁肌肉，引起病变组织的变性、坏死，坏死组织液化后可形成结核性脓肿。若病灶进一步加重，局部形成的巨大脓肿，常常向后压迫脊髓。同时，骨质的破坏引起脊柱后凸畸形，导致椎管容积变小，使椎管内压力进一步增大。再加上病灶自身所引起的炎症反应，导致机体相应神经节段的损伤，从而出现神经功能受损的症状，严重时可导致截瘫、大小便失禁等严重并发症。脓肿可因重力作用沿椎旁间隙蔓延，在远隔部位形成寒性脓肿。

以上几种疾病可分别从病史、症状、体征、影像学表现等方面与腰椎间盘突出症进行区分。当出现症状时，我们应尽快就医，找到疾病的根源，及早对证治疗。■