我国医联体现状研究及发展策略

■ 陈有兰 李 伟 陈 渝

2017年4月，国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》指出开展医联体建设，到2020年构建布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系，基本建立符合国情的分级诊疗制度[1]。

新一轮医药卫生体制改革从探索建立基本药物制度、推行县级公立医院综合改革、扩大城市公立医院综合改革试点、全面破解以药补医机制，到实行县乡村一体的县域综合改革，再到构建优质高效的医疗卫生服务体系、推进医联体分级诊疗建设，我国医药卫生体系逐步得到完善与健全。但是，我国优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，特别是仍面临基层人才缺乏的短板，已成为保障人民健康和深化医改的重要制约[1]。现有文献大多通过介绍典型案例，归纳总结出医联体模式，但未能归纳出较为普遍的模式。本文系统梳理医联体建设过程中现存问题并给出政策建议，为医联体未来发展提供参考意见。

1 文献综述

医联体的理念和实践最早源于美国的凯撒医疗集团，该集团是垂直整合的管理系统，其架构为保险公司、医院集团和医师集团三位一体，有机整合医疗和保险资源[2]。

1.1 医联体定义

医联体是在一定的区域内，以三级医院为核心医院，联合区域内的其他医疗机构作为合作医院，组成以联合体章程为共同规范的紧密型非独立法人组织[3]，通过与不同地区的医疗机构统筹协调，建立分工合作机制，将优质资源下沉到基层，提升基层医疗机构的诊疗水平、服务效能，合理分流患者，并借助上下级医疗机构之间的密切联系，促进双向转诊的实现，逐步实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。医联体也是医疗资源垂直整合形式之一，即对不同层次、不同类别的服务机构进行整合，协调和管理各机构提供的服务，其最终目的是消除服务间的零散和割裂，通过跨区域跨层级医疗服务、资源、技术和信息等的整合，增强服务可及性、连续性、辐射性，促进医疗质量改进和效率提升[4]。这种新型的医疗资源整合模式不仅能有效缓解人民群众看病难问题，还能有效节约就医成本。医联体内各层级医院的相互协作，为医保支付方式改革提供了实施平台，不但是加快公立医院改革进程中重要的催化剂，更是促进未来医联体发展的奠基石。

1.2 医联体组织模式

医联体是建立分级诊疗过程中的一种医疗机构分工协作模式。向媛薇等[5]人把国外医疗服务体系纵向整合模式划分为4种。

目前国内主要存在4种医联体模式。我国医联体也存在多种形态结构。首先，按照医疗资源重新整合方向角度划分，医联体由横向型医联体和纵向型医联体组成；其次，按照合作关系角度划分，一是以资产为纽带的紧密型联合体，二是由核心医院托管成员单位的半紧密型医联体，三是以技术为纽带的松散型医联体[6]。

医联体在具体实施过程中存在多种形态结构，不同结构各有利弊，实施效果各有差异，且每种医联体的发展都与“强基层”目标密切相关。但作为建设具有中国特色的分级诊疗制度的有效载体，仍需关注医联体如何能够成为服务、责任、利益、管理共同体，如何促进优质医疗资源上下贯通。

2 国内研究现状

我国医联体建设问题和制约因素主要表现为无强制首诊和基层医疗机构水平不足弱化了医联体整体服务效果，运行、动力和治理等机制不完善导致医疗联合体难以有效运转，产权不明晰、产权联结纽带弱化令医疗联合体易于流于形式[4]。医联体运行模式显示，医联体牵头与成员单位是相对独立的利益体，没有实现人、才、物资源的全面整合，也没有促进交流合作的激励机制和利益分配机制[7]。

同时，我国医疗信息化建设正面临着医疗机构信息化系统标准不统一，医联体内基层医疗机构信息化水平偏弱[8]，跨区域间联合应用的远程医疗信息系统尚未建成，远程医疗信息系统与医院信息系统、其他临床信息系统以及相关医疗设备之间难以实现信息的互联互通，难以发挥跨地域、大范围的整体效应等问题，限制了医联体的服务效能。医疗信息化成功的关键因素是政府持续稳定的支持、良好的信息交流基础、医保覆盖面广且全科医学体系健全、区域卫生信息化相关标准和规范建设完整、完善的人才培养计划和法制法规[9]。建议在医联体建设时注意以下关键点：一是相对完善的医疗保险及配套政策，二是相对完善的医疗信息化平台建设，三是相对统一的管理体制，四是相对统一的利益主体[5]。充分利用信息化手段，积极探索科学有效的医联体和远程医疗等多种方式，为形成分级诊疗秩序而服务。

3 我国医联体建设现状分析

当前我国医疗服务体系呈现层级断裂、功能分散，各医疗机构间缺乏有效的沟通协作机制，不同层级间的医疗卫生服务机构难以提供高效整合型的医疗卫生服务[10]。新形势下，基层服务能力短板犹存，依然面临着医联体概念尚不明确，缺乏协调监督管理机制，社会对医联体的认知和认同不足[11]，人才队伍培养力度不够，家庭医生签约服务不完善，“互联网+医疗”信息化建设未达到智能化。

3.1 相关政策规章制度不完善

首先，我国医联体内对患者的就医行为没有合理有效的强制约束，绝大部分患者优先选择三级医院就诊，跨区域流动就诊较为频繁，小医院无人问津，基层医疗机构发展受到严重威胁。而且分级诊疗和双向转诊之间缺乏相关政策规定和指导，缺乏可供参考的实际操作标准，导致在基层医疗机构首诊的目标很难实现。其次，我国医保医药制度在国家基本药物制度运行中担当不足，角色被动，尚未建立健全医联体建设情况的监督机制，没有构建相对合理的评价指标体系以及考核标准。

3.2 医疗资源不足以及配置失衡

由于医改后，政府财政支持逐渐减少，财政分权导致市场化医疗机构，加之在国家基本药物制度、基层收支两条线等政策的冲击下，三级医院为了自身的发展，以及追求更高的利益收入，不断采购大型先进设备，招聘优秀人才，进行规模扩张；三级医院的药品种类齐全，而基层机构的各种药品数量受到限制，医疗资源大部分集中在三级医院，医疗资源的严重倒置现象成为我国基层卫生体系严重存在的问题。基层的软硬件设备资源不足，发展速度极为缓慢，陷入了资源不断向上集中的恶性循环，强化了医疗资源分布不均衡，导致“倒金字塔”型资源配置现状[12]。

3.3 社会对医联体政策认知不足

当前社会形态下，全国大部分患者和医疗卫生人员对医联体的概念仍然比较陌生，医患双方对医联体的认知不足已成为制约医联体发展的一个重要因素[11]。我国医联体政策的宣传活动大部分在大医院和相关政府部门进行，部分医务人员对医联体的认知不够透彻，整体处于较低水平，相关人员很少向社会群众普及医联体相关政策[13]，导致社会对医联体的认知度不高。由于患者在医疗服务中处于被动地位，加上患者对就医质量的偏好，而基层卫生医疗机构水平较差，使得患者对基层医疗机构缺乏信任[12]，看病就诊优先选择三级医院，导致基层卫生机构无人问津，间接强化了“倒金字塔型”的就诊格局。

3.4 全科人才短缺，家庭医生签约不完善

虽然自医改以来，基层发展得到了关注，但由于医疗资源配置不平衡，导致优质资源聚集到三级医院，基层仍然存在医疗卫生人才、药品和设备短缺等严峻问题，基层全科医生人才短缺问题尤为严重。与此同时，基层的家庭医生签约配套政策、薪酬激励政策不够完善，缺乏有效的激励机制，家庭医生收入与劳动量不匹配，影响家庭医生的积极性，导致医疗水平滞后，服务无创新。加之家庭医生签约服务宣传不理想，群众知晓率低，部分群众对家庭医生签约服务理解存在偏差，患者就医体验差，一定程度上影响了患者的服务获得感，最终形成“拒签”的恶性循环。

3.5“互联网+医疗”未能达到智能化

信息网络是医联体实施共享最高效的途径，但医联体内部信息系统差异较大，各个系统不连通，卫生服务机构数据无法接口、数据难以整合、内部信息不共享，“信息孤岛”现象严重存在，目前繁琐的信息系统格局造成了信息互通的阻碍[14]。虽然政府投入大量资金、医务人员投入大量精力，但由于利用不足，现有公共卫生信息系统与居民电子健康档案没有联通整合，电子健康档案数据库与电子病历数据库无法互联对接，不能实现居民电子健康档案在线查询和规范使用以及全方位记录。同时，医联体内部三级医院的网上预约诊疗服务不够完善，号源浪费现象严重，内部医疗机构很难获取向上转诊号源，“挂号难”的现实问题极大阻碍了基层首诊、双向转诊的有效实施。

4 政策建议

4.1 构建合理的医联体制度体系

从功能上讲，医联体是落实分级诊疗的手段，应该以政府为主导开展，围绕如何落实分级诊疗来制定相应的配套政策。第一，创新医保政策，打通医疗机构之间的利益壁垒，明确部分药品在不同级别医疗机构的报销差别，引导患者主动地选择在基层首诊。进一步完善异地就医顶层设计以及异地就医结算政策，扩大定点医疗机构覆盖范围，进一步减少“跑腿垫资”等现象。第二，加强药物目录的协调管理，参照医保基金及药物目录，统一国家及地方基本药物与医保药品的目录管理标准，明确药品名称及具体规格，完善药物政策，制定符合群众用药需求的基本药物目录，满足患者临床治疗需要，缓解患者用药难、用药贵。第三，创新全科人才培养制度。建议由政府主导成立医联体全科医学培养专项基金，广泛接收基层医疗机构医务人员到不同科室进修，提升优秀医务人员全科诊疗能力，培养适应基层患者需要的全科医师人才队伍。

4.2 合理配置医联体内部医疗资源

当前核心医院在医联体中的定位只是扮演医疗层面的指导和志愿角色。首先，建立政府主导、社会参与的可持续投入保障机制。开展基层医疗卫生机构健康管理设施设备配置、基层医师人员培训等，加强全科医生人才队伍建设，提升家庭医生的医疗服务能力，与各级医疗机构签订合作协作，建立医联体服务模式，在医联体内部初步形成较为科学的分工协作机制和较为顺畅的转诊机制。其次，通过对口支援、专家定期或不定期到基层医疗机构坐诊、查房等帮扶形式，提升基层医务人员对重大疾病的认识，增强对患者的紧急处理能力，提高基层医疗机构的技术水平和服务能力。最后，将医联体内部各医疗机构有效的救治资源进行整合，通过院内、院外和基层形成医院资源网络，通过信息化搭建桥梁，实现医疗资源的合理配置。发挥政府对于医疗资源整体规划的优势，针对危急重症患者和基层有需求的患者进行精准帮扶，将优质资源用在最急需的地方。

4.3 提升社会对医联体认知程度

提高社会对医疗卫生制度的认知是分级诊疗建设成功的关键。第一，在医疗机构中加强对医务人员的宣传力度，开展多种形式的宣传培训活动，提高医务人员对医联体和分级诊疗建设的知晓率和支持率，使医务人员明确转诊的规定和流程，给予患者合理有效的就医指导[15]。第二，加强政府督促医院以及基层医疗机构对社会群众宣传医联体政策的力度，通过网络、报纸等传播媒介将医联体的政策内容传输到群众中，并组织相关人员成立宣传小组，到各级各类医疗卫生机构中指导患者看病可根据病情程度选择不同级别的医疗机构，改变就医习惯。第三，不定期举行大型义诊活动，引导患者参与到医联体的组建与推进中，让群众体会到医联体是惠民利民的好政策，真实意识到医联体能够缓解当前“看病远、看病贵、看病难”的现状，使医联体政策真正地深入民心[16-19]。

4.4 培养全科医生，突出家庭医生主体地位

加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设，培养数量充足、质量合格、分布均衡的全科医生，是推进分级诊疗制度建设的迫切需要。第一，加大对现有人才的培养力度，完善全科医生人才队伍的培训制度。针对特定情况开展人才定向培养，吸纳优秀人才，建立激励机制，拓展基层人员职业发展空间，提高收入待遇，稳定和优化全科医生队伍，使人才能够“引得进、留得住”，从根本上解决医疗卫生机构全科医生缺乏的问题。第二，突出家庭医生的主体作用。建立由卫生计生、医保、财政、商业保险等多方联合的考核主体，以全科医生队伍为服务主体，以国家财政专项投入和绩效奖励为激励，从基层首诊、双向转诊、医保控费、居民健康改善、签约服务质量等多角度严格考核。第三，家庭医生依托专业信息化平台，协助医保机构负责预审转诊病人每日及出院时的全部医保花费，并结合诊疗过程监督提供医保付费建议，做到事前审核、事中参与、事后监督。强化签约居民配合家庭医生引导和服务前提下的激励，做实做细家庭医生签约服务。

4.5 深入开展“互联网+医疗”

医联体建设离不开信息化手段的支持。第一，建议以政府购买服务为主导，利用现代化科技，建立“互联网+医疗”和远程医疗系统，在基层诊断人才匮乏的情况下，为老百姓进行远程医疗、远程病理等推断。通过基层操作、上级医院诊断的模式，缓解基层医疗机构医学诊断人才的紧缺问题，填补基层设备以及人才“真空”。第二，加快建设应用家庭医生签约服务平台，通过信息化手段丰富家庭医生上转患者渠道，提供优质诊疗服务，推进网上便捷有效签约服务，形成长期稳定的契约服务关系，使家庭医生真正成为居民健康“守门人”。第三，推进居民电子健康档案在线查询和规范使用，打通数据通道，加快实现电子健康档案数据库与电子病历数据库互联对接，全方位记录、管理居民健康信息。第四，进一步完善网上预约诊疗服务，整合打通各类服务终端，逐步增加网上预约号源。三级医院要进一步增加预约诊疗服务比例，并优先向医联体内部基层卫生机构预留预约诊疗号源，推动基层首诊，畅通双向转诊，集中解决“挂号难”难题。

5 总结

随着新一轮医药卫生体制改革不断地深入，我国医联体建设工作取得了较大进展，但现实中仍存在众多亟待解决的问题，还需因地制宜进行合理的制度设计，着力推进医联体建设，引导优质医疗资源下沉，提升基层医院服务能力，大力发展远程医疗，构建更加成熟定型的分级诊疗制度。聚力抓重点、补短板、强弱项，给予配套措施和政策支持，整合医疗卫生资源破解“看病难”问题，监控跑马圈地、抢夺患者现象出现，最终建立有序分级诊疗的医联体。