医疗机构涉医安全事件分级处置机制研究

■ 赵彩飞 郭 丽 陈 伟 郑秋实 刘 宇④

涉医安全事件的频发引起社会各界的关注和讨论。各级政府为维护医疗秩序、防范涉医安全事件的发生，陆续制定了加强医院安全防范系统建设、严密防控、打击涉医违法犯罪行动等方面的规定。各医疗机构也不断加强了人防、物防、技防工作。很多学者也就暴力伤医事件的特点、诱因进行了相关研究[1]，也据此提出了一些防范和处置的建议[2]。但是，近年来涉医安全事件频发态势依然严峻。涉医安全风险仍然是医疗机构和医务人员时刻面临的重大风险之一，如何防范处置涉医安全事件和保护医务人员人身安全仍是医疗机构需要探讨的重要课题。本文结合医疗领域其他风险分级管理的经验，提出医疗机构建立涉医安全事件分级处置机制的建议，希望为维护医疗秩序、构建平安医院贡献力量。

1 建立涉医安全事件分级处置机制的必要性和可行性

本文以“涉医安全事件”统称我国相关文献和新闻报道中的涉医违法犯罪、恶性涉医事件、暴力伤医事件、医院工作场所暴力事件等不同称谓。本文所称的涉医安全事件是指患者或其相关人员在医疗机构内或针对医疗机构工作人员实施的威胁、侵害人身安全或财产安全的行为。

1.1 涉医安全事件频发形势依然严峻

我国没有关于涉医安全事件的权威统计数据[3]，但有学者根据媒体的公开报道进行了暴力伤医事件的研究。如有学者对我国2000-2015年媒体报道的暴力伤医进行大数据研究发现，暴力伤医事件总体呈上升趋势，其中2005年和2013是两个爆发性增长的高峰，2013年共发生暴力伤医事件59例，是2012年的4.5倍[1]。温岭袭医事件、黑龙江杀医案等涉医安全事件就发生在2013年。2013年年底，国家卫生计生委、中央综治办等11个部门联合印发了《关于维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动方案》（以下简称“专项行动方案”），2017年中旬，国家卫生计生委、公安部、国家中医药管理局又联合制定了《严密防控涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》（以下简称“意见”）。虽然有这些文件的出台，但有文献分析表明，涉医安全事件高发事态似乎并没有得到有效遏制[3]。据不完全统计，2018年典型暴力伤医案例至少有12起、造成2名医务人员无辜牺牲[4]。仅2019年上半年，被公开报道的伤医事件有34起[5]。2019年10月甘肃省人民医院发生严重伤医事件，12月底北京民航总医院发生了恶劣的杀医案件，2020年年初北京又再次发生了暴力伤医事件。暴力伤医事件对医生的身体健康造成伤害的同时，还严重恶化了执业环境[6]。涉医安全事件频发警示医疗机构面临的涉医安全形势依然严峻，社会各界仍需要为防范和处置涉医安全事件做出更多努力。

1.2 医疗机构应当承担起安全防范的主体责任

维护医疗秩序、构建和谐医患关系是一项复杂的系统工程，需要全社会的共同努力。各级政府部门需要承担医院安全秩序管理的领导、监督和指导职责；患方有遵守医院各项诊疗制度、尊重医务人员的义务；社会媒体应该做好正确的宣传引导等。但是医疗机构作为提供医疗服务的主体，是保障医务人员安全的第一责任人，必须要承担起防范安全风险的主体责任。以往的研究针对医疗机构如何防范涉医安全事件提出诸多建议，如医疗机构应当推进医联体建设，进一步加强管理提高医德医风，建立危机的缩减管理、预备管理、反应管理和恢复管理的管理体系[7]；加强对暴力伤医的危机风险源头防范、加强对暴力伤医事件的安全防范、提高对暴力伤医事件的快速反应能力等[8]。然而随着形势不断发展，尤其在恶性伤医行为不断发生的背景下，医疗机构还需要深入探讨和有所创新，提出和应用更为行之有效、能够真正遏制涉医安全形势恶化的果断措施。

1.3 风险分级处置机制是防范涉医安全风险的有效手段

结合医疗领域其他高风险管理的经验，本文提出医疗机构可以尝试采取分级管理模式防范和应对涉医安全事件。分级处置机制或分级管理是进行风险管理的模式之一[9]。采取分级机制防范和处置医疗风险在医疗领域并不陌生。例如在孕产妇管理方面，国家卫生计生委2017年9月22日印发了《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》（以下简称“工作规范”），各地均按照《工作规范》要求进行孕妇妊娠风险评估，并按照风险严重程度分别以“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）”5种颜色进行分级标识，根据不同等级的风险情形采取不同的处置措施。孕产妇妊娠风险评估和管理对有效干预影响妊娠的风险因素，防范不良妊娠结局、保障母婴安全起到了重要作用。再如，急诊病人管理方面，我国也广泛采取了分级和分区管理模式。1级濒危病人、2级危重病人在红色抢救监护区进行相应诊疗，3级急症病人在黄色观察诊疗区接受治疗，4级非急症病人在绿色区域诊疗。上述风险分级管理模式提示我们分级管理是风险管理的重要方法，其优势在于对风险按照严重程度做出精细划分，针对不同风险级别设置有差异性的应对措施，并且以醒目的颜色标识提升应急反应敏感度，实现危机状态下迅速识别和处置风险。涉医安全事件由于其突发性、多样性和严重性，非常有必要设置风险分级处置机制来实现有效管理。

2 涉医安全事件分级处置应急预案设计

2.1 建立三级应急响应体系

涉医安全事件具有多样性的特征。既有引起人们广泛关注的恶性暴力事件，也有一般辱骂、威胁事件。针对不同风险的危险情况，本文建议按照患者或其相关人员实施具体行为的危害程度，将涉医安全事件划分为3个等级，从轻到重分别以黄色、橙色和红色标识。每个等级列举不同的对医疗安全秩序产生危害的行为，在等级内保持危害行为性质和程度的一致性，在等级间展现出其差异性。然后分别设计针对每个等级涉医安全事件的应急处置措施，确保处置措施与其对应的涉医安全行为具有相适性和可行性。

2.2 涉医安全行为类型分析

上文虽已给出本文讨论的涉医安全事件之定义，但应急预案的设计目的是对各种涉医安全事件中患方具体的行为做出及时反应，防范或减少严重损害结果的发生。因此结合以往案例分析讨论涉医安全行为的类型具有一定意义。通过分析，本文将涉医安全行为分为4类。（1）威胁医务人员人身安全或医疗安全秩序类。具体可包括口头威胁，根据严重程度又可以分为一般口头暴力威胁和口头生命安全威胁。口头威胁看似危害有限，但由于其发生频率高，对医务人员的身心健康同样产生显著影响，另外口头威胁往往是实际行动的前兆，不加以处置将酿成严重后果。行动威胁：通过肢体接触、做出施暴的动作使医务人员产生恐慌情绪的行为；或通过公开或秘密地持有或声称持有枪支、刀具等管制器具的行为，此种行为很可能代表拟行违法犯罪已经进入到犯罪预备阶段，可能即将造成严重伤害后果，必须采取果断行动制止；或通过多人聚集的方式实际已产生威胁的行为。（2）侵害人身权利类。具体可包括侵害医务人员人格尊严、生命健康、人身自由等人身权利的行为。（3）破坏医疗秩序类。如患方借由解决医疗纠纷在医疗机构内寻衅滋事严重扰乱医疗秩序。（4）侵害财产安全类。如患方为表达自己的不满情绪故意损坏医疗机构财产。在设计涉医安全事件分级处置应急预案时，应当考虑对以上涉医安全行为的分类分析，按照行为的严重程度归入不同级别的预警级别中，并设置有针对性的处置措施。

2.3 涉医安全事件应急预案具体内容

2.3.1 涉医安全事件黄色预警启动及处置措施。患者或其相关人员发生以下行为之一，启动黄色预警：（1）在医疗机构内情绪激动，大声喧哗，难以劝解；（2）对医务人员进行口头一般暴力威胁，包括辱骂、恐吓等情形但其内容不涉及生命安全；（3）在医疗纠纷处置等场合出现聚众滋事倾向；（5）声称携带了管制器具、易燃易爆等危险物品但实际并未携带。上述行为特点是所有威胁均以口头形式表现，没有出现肢体接触、人身限制等行动，没有涉及威胁生命安全的行为，危险程度相对较低。但是上述涉医安全行为已经干扰了医疗秩序、影响了医务人员的身心健康。若不及时采取防范处置措施可能造成局势进一步失控，必须立即予以坚决处置。黄色预警处置措施包括：（1）事发科室立即向保卫部门报告，保卫人员迅速到达现场，采取果断措施控制局面；（2）同时通知投诉主责部门立即到达现场，主责部门代替受威胁医务人员与患方进行沟通交涉；（3）保卫部门和主责部门到达现场后，对患方的上述行为予以口头警示，要求对方口头承诺不再实施任何威胁行为；（4）保卫部门向公安部门报备，必要时寻求公安部门的指导。

2.3.2 涉医安全事件橙色预警启动及处置措施。患者或其相关人员发生以下行为之一，启动橙色预警：（1）发出口头威胁，威胁内容涉及到被威胁人生命安全；（2）开始实施围追堵截等限制人身自由的行为；（3）在医疗纠纷处置等场合聚众滋事的同时发出口头暴力威胁；（4）发现携带了管制器具、易燃易爆等危险物品；（5）已经出现故意破坏财产的行为。上述行为的特点是安全局势已部分失控，威胁正在从口头描述走向具体实施，严重伤害的可能性陡然增加，已经到了必须采取严厉举措遏制安全威胁的时候。橙色预警处置措施包括：（1）事发科室立即向保卫部门报告，保卫人员迅速到达现场采取果断措施控制局面，同时立即报告公安机关，请公安部门协助控制违法行为人；（2）通知投诉主责部门立即到达现场，主责部门代替受威胁医务人员与患方沟通交涉，保护受威胁人员迅速离开现场；（3）投诉主责部门向不法行为人发出书面警示，要求其书面承诺不再实施任何威胁行为；（4）请公安部门依法依规处置不法行为人。

2.3.3 涉医安全事件红色预警启动及处置措施。患者或相关人员发生下列行为之一，启动红色预警：（1）已经开始实施暴力伤害行为；（2）已经实施严重破坏财产的行为；（3）在医疗纠纷处置等场所聚众滋事且已经实施限制医务人员人身自由的行为。上述行为的特点是安全局势已经非常严重，暴力伤害行为已经实际发生，医务人员的人身权利已经受到侵害，医疗机构的医疗秩序已遭到破坏，到了必须采取最高级别强力措施的时候。红色预警处置措施分为现场紧急处置措施和多部门协同处置两个部分。现场紧急措置措施包括：（1）受害者和第一目击者立即报警，受害者在条件允许的情况下尽早脱离现场；（2）保卫部门立即到达现场，同时立即向公安部门报警。在警察到达之前，利用警械与不法行为人周旋，尽力制止犯罪；（3）投诉主责部门立即到达现场，了解事件经过，根据事件性质组织紧急应对小组进行必要处置；（4）请公安部门采取果断措施强力制止违法犯罪行为，将违法犯罪分子绳之以法；（5）事发科室组织人员做好防护，同时疏导现场人员转移至安全区域。多部门协同处置措施包括：（1）如出现人员受伤，医务部门立即组织开展受伤人员的抢救和治疗，并及时通知受伤人员家属；（2）医疗机构组织力量恢复医疗秩序，评估损失程度，采取弥补措施，遇特殊情况可以暂停部分诊疗服务；（3）第一时间向相关上级部门报告情况，请求上级部门指导和帮助；（4）宣传部门做好媒体应对准备，传递真实准确的信息，避免谣言扩散传播；（5）法务部门尽早收集证据，代表医疗机构和帮助受伤人员启动法律追责程序。

3 涉医安全事件分级处置机制的有效实施

合理可行的机制设计是科学防范和处置涉医安全事件的前提条件。但是医疗机构要做到有效防范、快速处置涉医安全事件，还取决于医疗机构能否具体落实管理机制，能否快速启动和有效实施相关应急预案。

3.1 加强医疗安全防范系统建设

防范措施是涉医安全事件综合治理的一部分，好的防范措施也有助于更快速、高效地启动处置机制。医疗机构医疗安全防范系统建设主要包括人防、物防和技防3个方面。在加强人防系统建设方面，医疗机构应当按照《关于加强医院安全防范系统建设的指导意见》规定的标准配备保卫人员，同时在不同区域合理配置。例如在最常发生涉医安全行为的急诊等重点区域安排保卫人员24小时值守。在物防建设方面，医疗机构应当按照规定标准在不同区域配备安全防护器械和装备。在恶性涉医安全事件频发的背景下，社会各界对医疗机构设置安检的呼吁从未停止。2019年底南宁市首先要求当地三级医疗机构尽快按要求配备必要的安检器材或安检门，开展安检工作。《北京市医院安全秩序管理规定》于2020年7月1日起施行，规定了医疗机构建立安检制度的要求[10]。如果条件允许，医疗机构应设置安全检查，对于防范涉医安全事件具有重要意义。在技防建设方面，医疗机构应按照相关规定建设安全监控中心，在急诊室等重点区域配置一键报警装置，并与安全监控中心联网，确保涉医安全事件发生时能第一时间通知保卫部门。随着科学技术的不断发展，建议医疗机构尝试运用人工智能等新兴科学技术加强医疗安全系统建设。有条件的医疗机构可以向智能安防系统方向努力。

3.2 充分培训与演练

涉医安全事件的应对和处理需要较高的危机应对技能，而危机应对技能一般通过有针对性的培训和演练获得提升[11]。医疗机构应当组织开展涉医安全事件防范和处置相关培训，培训的对象包括全院工作人员，培训内容根据培训对象的不同应该有所侧重。安全保卫人员在医疗机构的治安防护和危机应对中承担重要职责[12]。现有从事医院安保工作的人员大多为学历层级偏低、年龄较大、缺乏医院安保专业知识的人员[13]。医疗机构非常有必要通过入职培训和专业的岗位培训来提升岗位胜任能力，以满足实际工作的需要[9]。另外，针对全院工作人员开展分级处理机制及应急预案培训也非常重要。通过培训让医院工作人员掌握院内的报警电话，一键报警装置的位置、各类涉医安全行为发生应采取的处置措施、如何有效自救和脱离现场等内容。在充分培训的基础上，还需要开展各项演练来检验应急预案的可操作性。通过定期不定期的演练，医院工作人员能够掌握应急处置的方法，帮助发现问题，解决问题，不断改进和完善应急预案，确保涉医安全事件真实发生时通过应急预案能够快速判断、迅速有效应对。

3.3 医警联动与多部门协作

涉医安全事件多是违反治安管理甚至触犯刑法的行为，医疗机构作为提供医疗服务的民事主体，能采取的仅是自救防范和处置措施。涉医安全事件发生或者可能发生时，还需要公安机关的快速出警，上级卫生行政部门等国家公权力机关的快速支持等至关重要的措施。医警联动与多部门协作是我国维护医疗秩序、打击涉医违法犯罪行为一直以来坚持的做法。早在2012年，国家卫生行政部门就印发了《关于维护医疗机构秩序的通告》要求各级卫生行政部门协调公安机关向二级以上医院等重点医疗机构派驻警务室。2013年公布的《行动方案》中明确提出完善警医联动机制的要求。2017年制定印发的《意见》也对医警联动与多部门如何协作有较为具体的要求。根据媒体报道，很多地方也确实在医疗机构设立了警务工作室。本文在设计涉医安全事件分级处置机制时，有不少涉及请求公安机关及时介入，报告上级部门协助处理的内容。分级处置机制的有效实施有赖于各相关机构进行紧密配合、跨部门联动和无缝对接，尤其是医警联动对遏制涉医违法行为具有重要意义。

综上，为扭转恶性涉医安全事件频发的态势，维护医疗安全秩序，保护医务人员人身安全和人格尊严，全社会都在做出努力。例如《北京市医院安全秩序管理规定》已于2020年7月1日实施，，其中针对医院应当完善涉医安全事件分级处置机制和预案，组织开展应急演练等都有所规定[7]。上海市于2020年5月27日发布关于《上海市医疗卫生人员权益保障办法（草案）》征询公众意见的公告，《草案》规定了人身安全保护令的申请、回避诊疗制度、医疗机构建立安全检查、突发事件处置预案等多项保障医疗卫生人员合法权益的条文。本文通过论证认为医疗机构借鉴医疗领域风险管理经验，建立针对涉医安全事件的分级处置机制非常必要，同时设计了以黄、橙、红三色代表的三级应急处置体系，在每个级别制定出预案启动标准和应对措施，并强调了加强预防、充分培训演练、医警联动和多部门协作是实施预案的关键。医疗机构的上述努力将有利于具体落实国家关于涉医安全事件的法律法规和政策精神，实现精准、有效管理，切实保障医疗安全秩序，惩治涉医违法犯罪行为。