基于5W2H分析法的我国医患沟通要素分析

艾勇琦，严金海

(1 南方医科大学卫生管理学院，广东 广州 510515,cxdayq636@163.com；2 南方医科大学通识教育部，广东 广州 510515)

医生的职责是为患者解除病痛，医患关系理应是和谐的。然而有数据显示，近年来我国的医疗纠纷案件数量以年均近30%的速度递增[1]，80%的医患冲突事件，直接由医患沟通不畅导致，20%的医患冲突事件则由医疗技术因素引起，但背后或多或少都存在沟通问题[2]。造成医患关系紧张的原因比较复杂，沟通不畅是重要原因之一。因此运用5W2H分析法找出医患沟通的各个要素，对于医务人员做好沟通工作十分有必要。

5W2H分析法，又称七何分析法，首创于二战时期美国陆军兵器修理部[3]。5W2H分析法分别从“为何做”(Why)、“谁做、对谁做”(Who/Whom)、“什么时候做”(When)、“在哪儿做”(Where)、“做什么”(What)、“如何做”(How)以及“做到什么程度”(How much)这七个方面，对问题进行分析，从而发现解决问题的线索。为便于对医患沟通各要素进行分析，本文将“医患沟通程度”要素融入其他要素，且将部分要素进行合并论述。

1 医患沟通动因

过去，医生在患者面前拥有绝对的权威。医生通过“望闻问切”的手段来诊治患者，医患之间交流互动频繁，医患关系融洽。然而，随着现代社会消费者权利运动的兴起，人们的维权意识增强，患者越来越渴望掌握与自身健康相关的诊疗信息，医生再也无法完全取代患者作决定。另外，现代社会人口流动加快，逐渐变为陌生人社会，使得人际间的信任愈发脆弱，患者又处于弱势一方，对医生的不信任感自然不断加深。医患沟通越来越受重视，从医患的角度，可将原因归结为：

首先，双方目标是相互促进的。患者渴望战胜疾病，医生渴望获得职业成就感，两者目标相互促进。为达成各自目标，医生必然需要关心患者疾苦，患者需要积极配合，而这些只有通过沟通才能实现；其次，患方需求决定了医患沟通的重要性。很多时候患者要承受生理和心理上的双重痛苦，患者寻求医生帮助，不只是希望疾病能够得到治愈，同时也希望获得心理上的慰藉，甚至有时心理的需求大于身体被治愈的需求，而心理上的需求唯有通过沟通才能满足；最后，医方需求的因素也不可忽视。随着国家逐步放开对社会资本办医的限制，医疗市场竞争日趋激烈，对于医务人员个体、医疗团队来说，只有具备良好的开展医患沟通、提供优质服务的能力，才能在医疗市场中始终保持竞争力。

2 医患沟通主客体

2.1 医患沟通主体

早期的医患沟通主体只有医生，医生全权负责患者的诊疗、康复事宜。随着人们健康需求的多样化，医务人员分工日渐复杂，逐渐形成了公卫医师、营养师等新的医务人员群体。如今医患沟通主体一般为医务人员、护理人员、医技人员、行政管理人员和后勤管理人员，未来的医患沟通主体可能还将不断扩充。

实际情形中，让所有医务人员都参与某次特定的医患沟通是不现实的，不同的医护人员，其沟通要求不同。一般而言患者疾病越严重、沟通越紧急，沟通主体的级别就要求越高。如对于急难危重患者，住院医师不仅需要随时观察其病情，处理突发状况，必要时还需邀请主治及以上级别医师与患方进行沟通[4]。然而，多数研究在谈及医患沟通主体时，极少提及实习医生。实习医生也应当协助带教老师，承担一定的沟通职责，如此可以使实习医生在实践过程中，学会如何与患者相处。但由于实习医生自身专业知识还不够扎实，临床经验较匮乏，应变能力较欠缺，因此安排实习医生参与沟通任务，任务难度不应超过其能力范围，同时还需有带教老师的指导，并明确实习医生的权责。

对于行政管理人员在医患沟通中的作用，国内文献同样较少提及。医院管理人员所从事的工作与医疗活动存在联系，医院管理人员也应当支持、协助医护人员开展医患沟通。目前国内已有部分医院先后成立了医务科、医患沟通中心等职能机构，如2012年江苏省如皋市中医院，就尝试通过医务科来开展医患沟通，并规定遇到精神异常、老年手术以及病区沟通困难等特殊患者时，医务科人员必须出面进行沟通[5]。

医护人员工作量大，常面临着巨大的工作与精神压力，要做到与每一个患者进行深入沟通并不现实，这时医务社会工作者可以充当沟通桥梁的作用，为医患双方开展沟通建立良好的平台和氛围。如在日本，医务社会工作者不仅在增进医患间沟通，同时在促进医院和社区卫生事业方面也发挥着重要的作用。他们在初次接触患者时，便会主动了解患者状况和期望，对患者的医疗条件进行全方位的评估，为出院患者作各种准备，还帮助组建家族会、患者会以增强患者的社会支持[6]。

2.2 医患沟通客体

随着医患关系的复杂化，医患沟通对象的范畴也在逐渐扩大，现在通常认为医患沟通客体包括患者、患者家属以及法定代理人。医患沟通客体的选择常常涉及知情同意和保护性医疗的问题。

知情同意是指患者对诊疗信息充分理解，并在无任何干扰条件下自主作出相关决定的过程[7]。知情同意是患者拥有的基本权利。一般情况下，基于尊重和自主原则，医生应将诊疗信息如实告知患者本人，然而前提是患者有自主选择与同意的合法权利、拥有作出明智决定的能力以及对决定能充分理解。若患者精神状态、承受能力差，或存在其他不利因素，此时医生可以实施保护性医疗。

保护性医疗是指在特定情形下，为避免对患者造成不良后果或对治疗效果产生不利影响，医务人员对患者“隐瞒”病情以及相关医疗信息的行为[8]。有关保护性医疗的规定见《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意[9]。在这里体现了医务人员告知信息的优先级原则，同时也说明了只有满足“不宜向患者说明”这一法定条件，医务人员才可以不用向患者本人履行告知义务。“不宜向患者说明”的情形应当有三类：第一，患者本人是幼儿或智力障碍者，无民事行为能力；第二，患者生命健康正遭受重大威胁，为了抢救而来不及向患者告知；第三，告知可能会对患者产生不利后果，如患者心理承受能力差，对所患疾病缺乏正确认知，一旦告知会造成患者情绪不稳，做出冲动行为。保护性医疗在我国有传统伦理道德方面的支撑，在儒家思想文化的影响下，社会对家属代为作决定的行为普遍持默许态度。

另外，如患者病危，患者家属或法定代理人又不具备作出有利于患者决定的能力，基于患者生命健康至上的原则，医务人员应当立即采取强制性医疗措施，拯救患者生命。然而，在实际临床治疗过程中，平衡“患者决定权”“家属代为决定权”以及“医师裁量权”往往非常困难，稍有不慎就有可能引发医疗纠纷。因此应当以法律的形式明确规定，在维护患者生命健康的前提下，尽量保护患者的知情同意权，严格限定家属及法定代理人代行决定的权利，同时鼓励并保护医务人员在特定情况下行使强制医疗权。

3 医患沟通时机和沟通地点

临床实践中，医患沟通时机通常伴随着患者病情发展、转归以及患者在就医过程中的需求而产生，即每当患者病情出现了新的变化或患者在就医过程中产生了新的需求，都需要医务人员积极地同患者进行沟通。医患沟通地点的选择则多取决于患者疾病所处的阶段以及疾病的自身特点，疾病的严重程度不同，疾病特点不同，都会影响沟通地点的选择。因此，医患沟通时机与沟通地点是相互联系的，需要将两者结合起来，以揭示医患沟通的规律和特点。

3.1 门诊就医期间

多数病情较轻的患者一般都会首先选择在门诊就医。由于门诊人流量较大，环境嘈杂，患者初到时往往会不知所措，一时不清楚挂号、预约等事宜，加上对自身疾病的不了解以及生理上的不适，导致容易焦虑不安，感到无助。因此，医务人员可以事先在门诊大厅设置健康宣教方面的读本、宣传栏，或播放健康宣教视频供来诊患者观看，如此可以使患者了解一些与疾病和健康有关的知识，使医务人员在与患者的后续沟通中更有针对性。同时，还应设置导诊台或安排流动的导诊人员，帮助患者熟悉门诊流程，引导患者办理相关手续。患者完成预约、挂号、检查等手续，进入门诊科室后，门诊科室医生应主动了解患者的既往史、家族遗传史情况、身体状况以及发病时间，以通俗易懂的语言为患者解释检查结果，对病情较轻的患者嘱咐其各类注意事项以及后期复检相关事项，对于疾病较严重或有转重倾向的患者则告知其注意事项，嘱咐其准备住院观察。患者在取药时，取药处医师须将用药情况详细地告知患者，对于患者的疑惑之处给予耐心的回复。

3.2 住院及手术期间

在住院及手术期间，患者病情往往已发展至较为严重的地步，生理和心理都处于极其脆弱的状态，很容易出现医疗事故。因此，医务人员需要更加及时准确地把握沟通时机，审慎恰当地选择沟通场所。

在患者入院前、入院后24小时内、住院期间的定期查房、住院期间患者病情好转或恶化、患者转科或转院前、手术前后，医务人员均需要同患方进行沟通。患者在入院前、入院后24小时内，由于病情不稳定，因此医务人员需要同患者家属或法定代理人进行沟通，此时沟通宜选择在安静的场所进行，以便医务人员能将与患者病情相关的重要信息清楚无误地传达给患者家属或法定代理人，同时也有助于患者家属或法定代理人冷静且不受干扰地做出相应决策；对于住院期间的定期查房，则可将沟通地点选在病房，方便患者可以在沟通结束后及时获得休息；若住院期间患者病情好转，则可以当面告知患者本人，以鼓励其努力康复，同时也要及时告知患者家属或法定代理人；若患者病情继续加重，则应该选择一个患者不在场的地点告知患者家属或法定代理人；患者转科、转院后，则由患者所在科室或医院的医务人员根据实际情况选择沟通场所；对患者行手术时，手术麻醉前，医务人员应努力安慰患者，给予鼓励和信心，降低患者的恐惧感，若手术过程中出现任何问题，须有至少一名医务人员前往手术现场外及时将有关情况告知患者家属或法定代理人，提供所有可行的解决方案供患方抉择，并取得其口头或书面同意。

3.3 康复、出院期间

进入康复期间，意味着患者的生命威胁已经解除。但是，疾病变化的复杂性、医源性感染、跌倒等因素都可能重新使患者病情返回危急状态，因此此时医务人员仍不可松懈。为防止患者病情重新恶化，医务人员有必要定期记录患者在康复期间的生理和心理状态，向患者告知在康复期间应该注意的事项，并将有关情况及时地向患者家属或法定代理人说明。患者即将出院前，医护人员应就患者的预后状况、注意事项以及出院事宜等，向患者及家属详细说明，并嘱咐患者家属时刻留意患者出院后的情况。患者出院后，医务人员若要随访，则应该在允许的情况下，前往患者家中了解患者出院后的情况，也可通过电话追踪的方式进行了解。

3.4 临终期间

临终时期，要求医务人员要特别注意对患者家属的沟通，秉持真诚、尊重的态度，安抚患者，耐心倾听，努力满足患者愿望，让其在温馨的环境中度过生命最后的时光。同时，努力平复家属的负性情绪，让其接受现实并使其认识到解决患者后顾之忧、让患者有意义地度过余生是接下来最亟须完成的事情。

特殊情形下，还需要考虑患者所患疾病的特点。若患者身患梅毒、艾滋病等涉及个人隐私的疾病，医务人员应当选取隐蔽性好的场所作为沟通地点，以更好地保护患者隐私。对于患有肺结核、麻疹等以空气为传播途径且传染性强的疾病的患者，接到传染病报告后，医务人员必须将其隔离，与患者家属或法定代理人沟通，且沟通地点要在隔离场所之外。总之，沟通地点的选择应遵循保密性、舒适性和无干扰的原则。

除了注意沟通时机和沟通地点以外，还需保证一定的沟通时长。2009年，上海28家三甲医院就陆续开设了“双休日门诊”[10]，通过在周末开设门诊，降低工作日门诊量，分流就诊高峰，有效延长了患者的就诊时长。北京儿童医院曾推行挂号流程改革，实行“非急诊挂号全面预约”的举措，一定程度上改善了门诊人满为患的问题[11]。这些做法，一定程度上可以达到降低门诊量、延长沟通时长的效果。但要想从根本上改变我国大医院门诊人满为患、医患沟通不足的现状，还需大力推进分级诊疗和家庭医生制度，合理分流患者。医患沟通时长要适当，无需一刀切，能达到沟通目的即可。

4 医患沟通内容和沟通方式

医患沟通的内容可以分为医学信息、诊疗相关信息以及情感交流。医学信息是指与患者病情相关的信息，包括患者的病情诊断结果、治疗措施、医师对拟施方法的评价、手术方式、手术目的、手术效果、手术风险、术后并发症、对手术风险的处理方案、替代治疗方案、药物用法、药物用量、不良反应、预后注意事项等。医学信息是医务人员与患者之间相互沟通的必不可少的内容，也是核心内容。诊疗相关信息是指与患者诊疗间接相关的信息，包括病人疾病史、家族遗传史，医院诊疗环境、诊疗流程、检查目的、医药费用清单、报销情况等。情感交流是指医务人员在与患者进行沟通时将个人情感贯穿其中，关心患者，拉近医患之间的距离。这种感性的沟通方式视医患关系的亲密程度而定，并非存在于所有的医患之间，因此不是必不可少的沟通内容。

医务人员在同患者进行沟通时，还需特别注意方式。医患沟通方式可分为两类，一类是一般性的沟通方式，一类是运用心理学方法的沟通方式。前者包括“暖场”[12]、语言沟通和非语言沟通、肢体及表情得体、保密，后者包括共情[13]、自我表露[14]。“暖场”是指医务人员在初步接触患者时，认真观察并尽可能了解患者的文化程度、经济能力、社会支持状况以及家庭背景，同时设法迅速拉近与患者之间的距离，对于情绪紧张的患者，努力安抚，使患者尽快适应所处环境[12]。语言沟通一般包括声调、语调、语气以及词汇等，医务人员要做到声调平缓、语调和气、语气亲和友善，且多使用鼓励性、赞美性词语。非语言沟通包括姿势、目光、表情等[15-16]。肢体动作、表情要得体，当患者面临痛苦时，可做出皱眉等表情，表示对患者感同身受。共情就是指医务人员善于察觉并理解患者情绪，设身处地为患者着想,共情可以让患者感到被重视[13]。自我表露就是随着医患之间的进一步了解，医务人员可以适当地在患者面前表达、分享个人情感和想法，如自身经历、对某事的态度和评价等[14]。适当的自我表露可以拉近医患之间的关系，增进彼此了解，同时引导患者说出对疾病和治疗的认知，对错误认知加以纠正，有助于患者在内心深处重新设定对疾病治愈的期望值。

若医务人员与患者之间的沟通仅限于医学信息、诊疗相关信息，那么医务人员首先要“暖场”，安抚患者的不安情绪，同时用好语言沟通和非语言沟通，肢体动作以及表情得体，使患者感到被尊重，同时涉及患者隐私时，医务人员需降低音量，以免让他人听到。当医务人员与患者之间的关系上升至情感交流时，这时医务人员就要做到多重沟通方式并举、理性与情感并重，多为患者考虑，体察患者痛苦，在某些话题上努力与患者达成情感上的共鸣，理性拒绝患者的一些不正当请求。