中国传统医疗家长主义的伦理意蕴及价值

马小川，王建光

(1 三江学院外国语学院，江苏 南京 210000，70974927@qq.com；2 南京农业大学马克思主义学院，江苏 南京 210095)

医疗家长主义是指建立在传统医学模式基础上,基于医生与患者之间知识的不对等状况,主观上认为患者所患疾病只是躯体结构上异常、生理功能上障碍的客观存在,医生在医疗活动中完全代理患者进行决策。自希波克拉底以来，医疗家长主义成为医疗实践的主要范式[1]。医疗家长主义主要分为强弱两种类型。

强医疗家长主义指医生为了维护患者的最佳利益，可以强制患者作出与自己的真实偏好并不相符的决定。在医疗实践中，如果一个生命垂危的患者想要有尊严地死去，在意志清醒时立下预嘱拒绝让医生在自己身上使用插管、呼吸机等急救装置，医生明知患者的预嘱却仍然对患者实施抢救，挽救患者的生命，这便是强医疗家长主义最好的例证。然而强家长主义使用的是强制手段限制人们的自主行为，侵犯了患者的自主权利，因而无法在建构和谐医患关系中发挥积极作用。

弱医疗家长主义是指受医学的复杂性和专业性影响，即使患者的真实偏好是希望获得最佳利益,也不能保证他们的自主决定是符合这一真实偏好。例如当一个人在并不知道一座桥有安全风险的情况下想要过河，知情人给予告知并阻止此人的过桥行为。这种弱家长主义的行为被认为是正当的。因为在当事人不知道桥是否危险的情况下很难判断他的过河的选择是否是他真实意愿的表达。如果当事人事先得知桥是破损的，过河并不安全，那么当事人也许会自主选择放弃过河这一行为。因此，当一个人缺乏获得相关信息的渠道，无法对行为后果作出正确的判断，此时个人所谓自主作出决定并不能反映其真实的偏好，这样的自主选择就应当得到限制，否则将有可能使个人利益受到损害。因此，弱家长主义实质上并不是反对自主，而是更好的保护了当事人的自主选择权。弱医疗家长主义正是家长主义在中国传统社会医疗领域的现实演绎。

中国传统医疗家长主义是指在中国传统社会儒家文化的背景下，医者以仁爱之心救治患者，把患者的生命放在首位，一切医疗实践都以患者的利益为重；同时又通过尊重生命、尊重患者，了解患者的心理和情感等方式尊重患者的自主权。中国传统医疗家长主义在维护患者利益的同时又兼顾患者的自主，是一种弱的家长主义。

中国传统医疗家长主义的形成主要有三个方面的原因；第一，中国传统文化里重身贵生，乐生恶死的生命观思想成为了古代医疗家长主义形成的理论基础。第二，中国古典医德中，医者对患者的仁爱、医术的精益求精以及对道德的忠诚是医疗家长主义形成的必要条件。这也是古代医生能够在医患关系中处于权威地位的关键。第三，中国传统社会的医患互信模式表明了中国传统医患模式能够容纳患者自主。即使在当代，这种医患互信的医疗家长主义思想在解决医患纠纷问题上仍然具有重要的价值。

1 中国传统文化语境中的生命观

1.1 中国古代的生命观

中国人对人的生命最早的认识来源于古老的神话传说。根据史料记载：“盘古开天地的史料著作是《五运历年记》根据书上的描述，人类是由盘古身上的诸虫所化生而来。北宋时期编撰的《太平御览》中描述人是女娲所造。”

到了先秦时期，人们对人生命的认识上升到了理性的层面。《荀子·礼论》述：“天地合而万物生，阴阳接而变化起，性伪合而天下治。天能生物，不能辨物也；地能载人，不能治人也；宇宙万物生人之属待圣人然后分也。”《周易·系辞上》中云：“乐天知命，顾不忧”。这些论述都从不同层面论证了人命来源于天命，人是天地所化生。人的生命活动与自然界的变化是息息相通的，这是生命的根本。道家哲学认为人生命的本源是“道”。《道德经》中提到：“道生一，一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳。”天地万物由道化生而来。而人的生命由天地而生，“法天像地”是天地的缩影。因此人们应该重视生命，爱护生命，尽可能保养生命，做到延年益寿。

1.2 传统文化语境关于“重生”思想的理解

随着文明的进步，人类开始逐渐认识自己的身体，形成了对生命的崇敬。如何让生命更长久的持续下去成为古代中国人一直追求的梦想。马王堆汉墓出土的医书《十问》中记载了一段尧和舜关于生命的对话：“尧问于舜，天下万物孰最贵？舜明确答曰：生。”这是中国古代最早对“重生”思想的阐述。天地相应，万物化生。人是万物之灵，因此，珍爱生命，重视生命成为了中华民族共同的信念。

先秦时期，各诸侯国之间为了争夺霸权，不顾百姓安危相互厮杀，整个社会秩序“礼崩乐坏”，人的生存权利遭受到无情的践踏。先秦诸子百家开始了对人性和生命进行理性的思考。墨子在《辞过》中痛斥统治者“厚作敛于百姓,暴夺民衣食之财”，孟子则指出为民父母者“不免欲率兽而食人”。因此“重生”思想被先秦的诸子所关注。他们希望统治者可以施仁政以达到天下太平百姓的生命得以保全的目的。

随着“重生”思想在中国传统社会的进一步衍生，便有了“尽天年”的观念。并且被人们普遍接受。天年是指人生命的极限。中国传统思想认为，人的生命是天授予的并且是天注定的，因此生命的长短是有定数的。人的一生无论经历了多少痛苦，都应该乐天安命。不能擅自草率地处理自己的生命。轻生的行为是违背天意的，因此也是不可取的。生命的定数是人自身无法改变的。人们应该顺应天意，尽量保全自己的性命，如果能够通过各种养生的方法，让人的死亡时间接近或者等同于生命的定数，便是“颐养天年”了，这也体现了古人重视生命的原始情感。庄子曾经在《养生主》中提到：“为善无近名，为恶无近刑，缘督以为经，可以保身，可以全生，可以养亲，可以尽年。”只有顺应自然，合乎天理，行于中虚，才能使身心不被外物所伤，达到尽享天年的美好愿望。庄子强调“贵生轻死”反对轻率无意义的死亡，死应是自然地走向衰亡，而非人为将其终止，因此，道家对“生”有一份责任感，对待生命的思想有“贵生”特点[2]。

儒家哲学在看待生死的问题上一直以关爱生命，贵生慎死为根本出发点。孔子认为：“未能事人，焉能事鬼”，这种对死亡的回避体现了儒家思想对人生命的关爱。《论语·乡党》中曾经这样描述：“厩焚。子退朝，曰：‘伤人乎？ ’不问马。 ”孔子并不是不爱马，但是孔子更加担心的是人是否受伤。在孔子看来人的生命是最珍贵的，人的生命高于其他万事万物。正所谓贵人贱畜，理当如此，可见孔子对人生命的重视。孟子曰：“人之于身也，兼所爱。兼所爱，则兼所养也。无尺寸之肤不爱焉，则无尺寸之肤不养也。”荀子继承孔子的观点，强调人是万物中最珍贵的，所以应该重视生命，珍爱生命。《荀子·王制》中云：“水火有气而无生，草木有生而无知，禽兽有知而无义，人有气有生有知亦且有义，故最为天下贵也。”

儒家之所以重视人的生命是因为“身体发肤，受之父母；不敢毁伤，孝之始也。”(《孝经》)儒家的孝文化要求人们不能轻易损伤自己的身体，要珍爱自己的生命，这也是孝敬父母的一种表现。儒家思想认为人的生命是天注定的，因此在人的一生里无论遭受怎样的痛苦折磨，都不可以有轻生的念头。“死于非命”就是违背了天意，同时也是对自己父母的大不孝。儒家这种贵生慎死的生命观被后人继承并发扬，形成了中华民族基本的生命价值观思想。

1.3 中国古代医家对生命的态度

早期的人类社会，疾病与自然灾害不断，早在远古时代，中华民族的祖先们就开始了对人身体奥秘的探索。他们在寻找人生命的规律中总结出各种养生的方法，以达到延年益寿的目的。因此中医学十分重视养生。李约瑟在《中国科学技术史》中认为养生是中国人的独创。

神农氏也就是炎帝是传说中中国农业和医药的发明者。他常味百草，宣药疗疾，救治伤病。我国中药史上第一部系统论述药物的著作始于汉代，为了纪念神农氏，该著作被命名为《神农本草经》。而中国各民族共同的祖先黄帝见自己的百姓多死于疾病，甚为担忧，于是经常与其内臣也是我国远古时代最著名的的医生岐伯讨论医学问题。战国时期的医家通过整理黄帝与岐伯的对话，编纂出中国医学史上最早的一部理论著作《黄帝内经》，这部著作是中医学从经验上升到理论的一个飞跃，是中医理论体系形成的标志[3]。

中医学深受中国传统文化的影响，认为生命起源来源于天地阴阳的中和之气。中医认为阴阳之气是万物化生的基础，《素问》中述: “夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”；中医学的研究对象是人的生命，中医学的目的是为了预防疾病、促进健康、延长寿命[4]。《黄帝内经》曰：“上古之人，其知道者，发于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形于神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”

在中国传统的医学著作里就明确提到了“生命至重”的观点。《黄帝内经》就指出“天覆地载,万物悉备,莫贵于人”。作为医者应当珍视人的生命价值。唐代名医孙思邈更是把“重生”的价值观看作医者必须遵循的首要道德规范。他在《备急千金要方》中提到：“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。”

2 中国传统文化中的医德思想

2.1 儒家的仁爱思想

“医”作为一种职业，其目的就是治病救人、救死扶伤，这一职业特点被称为 “仁术”。“仁术”一词最早出现在 《孟子·梁惠王上》，一开始并不是指治人、治病的医术，而是指一种仁爱行为，进而推广到治国之术[5]。儒家以“人”立人，而中医学以儒家思想为基础，将医术称之为“仁术”使传统医学蕴含了恻隐、爱人的伦理意蕴。而“医乃仁术”“医儒合一”的主张把儒家思想塑造成为中国传统医学伦理的基本格调。

有现代学者指出“医儒合一”的产生与确立有两个重要标志，首先，儒者学医的风气越来越兴盛，最终发展到无儒不通医的地步。其次是医者都是由儒者转来，医能述儒成为了一种普遍现象。”这就意味着中国古代的医德思想主要是以儒家思想作为理论基础的。在儒家的伦理思想里，居于核心地位的是仁爱学说。

孔子认为“仁者”，即人之性情之真的流露，而即自身的同情心以推己及人者也。在孔子看来，“仁”的意义就在于“己欲立而立人，己欲达而达人”“己所不欲，勿施于人”。“仁”是儒家思想的一贯之道，中心学说。因此论语中常以“仁”作为人全德的代名词。

孟子继承了孔子仁爱的思想。在孟子看来，“仁爱”具体表现为“不忍仁之心”和“恻隐之心”。孟子曰：“人皆有不忍人之心。”“恻隐之心人之端也”。孟子认为人都有同情怜悯别人的心，而同情心是仁的萌芽。朱子解释到：“天地以生物为心，而所生之物因各得夫天地生物之心以为心，所以人皆有不忍人之心也”所谓心就是性与情的结合。朱子认为万事万物都是由天地化合而来。人有性，物也也有性，而仁就是性，恻隐是情，仁爱和恻隐皆由心发出。因此世间万物都有仁爱恻隐之心，人也不例外，因此所有人都具有不忍人之心，也都具备仁爱之心。

“仁术”一词最初是出现在《孟子·梁惠王上》中：“无伤也，是乃仁术也”。儒家把医术定义为仁术体现了医学的本质是爱与人道的结合，而不是为了谋求医家的个人利益。掌握医术的前提需要具备更高的德性。只有这样医者才能承担起为患者预防疾病，解除痛苦，挽救生命的社会责任。因而儒家的仁爱思想成为了古代医家行医的行动指南和道德规范。

2.2 医术的精益求精

关于“精”的解释来源于《论语·乡党》：“食不厌精”孙思邈在其《大医精诚》中强调医者要有精湛的医术，认为医道是“至精至微之事”，习医之人必须“博极医源，精勤不倦”[6]。医学的根本目的是治病救人，而医生精湛的医术是医学以术济人的基础。我国传统的医家历来强调学医之人必须知识渊博，技术精湛。因为医术的好坏直接影响病家的生命安危。《黄帝内经》就提到医者必须：“上知天文，下知地理，中知人事。”就是说医者不但要精通医术还要有丰富的天文地理知识，才能把医学理论更好地运用于实践。

张仲景在《伤寒杂病论》中指出高明的医术来源于“勤求古训，博采众方。”《三国志·华佗传》中称华佗“晓养性之术”“又精方药”医学造诣很高。孙思邈强调医学是“至精至微之事。”他要求学医者必须仔细研读前人留下的医学典籍。“故学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道以了，深自误哉！”晋代名医黄甫谧，家境贫寒，自幼务农，20岁发愤读书，42岁因病半身不遂，耳聋。54岁又因病险些丧生。但他并没有放弃研究医学的志向。经过不懈努力，写成了我国最早的针灸学专著，系统全面的阐述了针灸学的理论，为我国针灸学发展奠定了基础。李时珍历经27年，阅书800余种，采访四方，终于完成了我国药物学最伟大的著作《本草纲目》。该书共190万字，52卷，记载的药物数量达1892种，收录要方11096个。此著作系统总结了我国16世纪以前的医药学丰富经验，对我国的医药发展作出了重要的贡献。

医生身系患者的安危，刻苦钻研医学知识，积累医疗经验。同时医生还需在看病时严肃认真，一丝不苟。《素问》中斥责那些看病敷衍的庸医，指出：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒。不先言此，卒持寸口，何病能中，忘言作名，为粗所穷。”张仲景在《伤寒杂病论》中也严厉批评那些不负责任的医生。指出有些庸医花言巧语的口头上应付看病，装模作样望诊病人，胡乱的开处方；脉诊不细致，连最基本的脉象也分辨不清。

我国传统医学经典中明确提出医生必须心系病家，严谨尽责，严厉抨击那些不负责任的医疗行为，以警示后人不得效仿。他们把医术作为一门关系到普通百姓身家性命的学问，要求在技术上必须做到精益求精，以免误伤生灵。

2.3 医家对道德的真诚

“诚”指品德高尚，真实可信，不虚伪，不妄欺[7]，是儒家仁爱思想里的一个重要的范畴。在《中庸》里有关于“诚”的意蕴有多种理解，且何种意蕴之间也互不相关。关于“诚”其中有一种解释为“真诚”“真实”之意。“自诚明,谓之性”。由真诚而明白的道理叫做天性。孙思邈把“诚”运用到医德之中，要求医者真诚待人。医生如果没有对道德的真诚之心，则如“含灵巨贼”足以置人已死。只有“一心赴救”之诚，才能成为“苍生大医”，患者只要还有一线生机，医生都要冒万分风险来抢救。

孙思邈强调要想成为一合格的医生，不但需要具备精湛的医术，同时还要具备高尚的品德。他在“大医精诚”中详细论述了学医的目的，现身精神，服务态度、品德修养等医学伦理问题。明确指出：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。”

明代名医陈实功著有《外科正宗》，书中提出的医家医德守则“五戒十要”是中国医德重要的文献之一。陈实功在“十要”中提到：“贫窘之家及游食僧道衙门差役人等，凡来看病，不可要他药钱，只当奉药；再遇贫难者，当量力微赠，方为仁术。”“凡奉官衙所请，必当速去，毋得怠缓。要诚意恭敬，告明病源，开具方药，病愈之后，不得图求匾礼，亦不得言说民情，致生罪戾。闲不近公，自当守法。”陈实功的医德思想要求医生对待任何病人都要一视同仁。无论是贫困的普通百姓还是为官之人，但凡有请，都要以诚相待。此外对于贫难者还要酌量解决生活困难。

在中国几千年来的传统医德中，精与诚都是相辅相成，相互作用的。在我国古代，并不是先进的医术促进了医学道德的发展，相反，历代名医是凭借高尚的医德鞭策医术的提高而造福大众。医生对道德的真诚激励他们对医术的精益求精。孙思邈的“精诚”论点对中国传统医学的发展起到了巨大的促进作用。

3 中国传统社会的医患关系模式

医患关系经常是明确的家长主义关系，例如，当患者请求医生为其确定(医生所认为的)最好的治疗方案时，如果医生接受了这种请求，双方之间便形成了明确的医患互性的家长主义关系[8]。中国传统社会的医患关系是以医患互信为前提条件的。医生尊重患者的自主选择，同时患者也充分信任医生。这种医患互信的关系体现的正是一种弱的医疗家长主义。医患互信能够使医生和患者在治疗过程中更好的配合，达到治疗的最佳效果，维护患者的最佳利益。《素问·五脏别论》训诫道：“病不许治者，病必不治，治之无功矣。”这些观点都说明在中国传统社会，医生应该尊重患者的自主的，在没有得到患者同意的情况下，医生不得擅自为患者治病。扁鹊总结出六不治理论，为此后的医家树立了典范。《史记·扁鹊仓公列传》曰：“故病有六不治，骄恣不论于理，一不治也；轻身重财，二不治也；衣食不能适，三不治也，阴阳并藏气不定，四不治也；形赢不能服药，五不治也；信巫不信医，六不治也。由此一也，则重难治。 ”可见患者需要对医生有虔诚、尊敬之心，患者如果晦疾弃医，医生即使医术高明也不能主动送医上门。

医生与患者的相互信任主要从两个方面理解，首先，医生的专业技术使患者信赖医生，他们认为将自己的身体托付给专业医生是对维护健康利益的最佳选择。同时，如果患者不主动求医，医生也会尊重患者的自主选择，不会强行为患者医治。这种医患互信的弱医疗家长主义模式在中国传统文化基础上形成的优良的医学伦理道德，为和谐的医患关系提供了有利的道德保障。

中医学的产生和发展离不开中国哲学和伦理思想发展的大背景。并且这种文化环境和医学的发展对形成医患互信的良好医患模式起到了极大的促进作用。先秦时期，儒家以“仁”为核心，提出“医乃仁术”“济世救人”的主张，墨家提出“兼爱、互利”原则，道家崇尚“顺应自然”“少思寡欲”这些都为中医学医德原则提供了思想基础。经历了秦朝焚书坑儒之后，到了西汉中期，董仲舒提出“罢黜百家，独尊儒术”的思想，儒学经学化，儒家文化在中国历史上奠定了主体地位，并浸润到医学领域，自此儒家文化影响中医学思想长达两千年之久。古代医家认为对儒学理论的掌握为学习医学经籍提供了资格保证和能力保证。陈实功认为医家要先学儒理，后习医理。中国古代的儒医不仅要求在医术上精益求精。同时还需要在医疗实践上追寻儒家的仁爱理想。医者将儒家的仁爱思想推广至天地万物。儒医不单纯是把医疗技术当成是自己的谋生手段，他们更愿意通过行医使自己过上一种充满德性的儒家式生活。医家对患者表现出的仁爱之心、恻隐之心、重视生命、珍爱生命、以维护患者最佳利益作为行医宗旨，同时，儒家的忠恕思想为医者尊重患者自主提供了理论基石。孔子曰：“己所不欲，勿失于人。”自己不喜欢的事情就不要强加给别人。孔子强调人与人相处时要设身处地的为他人着想，尊重他人的意愿。医生也要适当地尊重患者的意愿，不要苛求患者，为难患者。这种高尚道德情操成为了患者信任医生愿意将自己的性命托付给医生的前提和基础。

4 传统医疗家长主义在当代社会的价值

自新中国成立初期到20世纪七十年代，受当时医疗水平的影响，医疗机构缺医少药，医疗条件有限，治疗手段单一，医生没有能力为患者提供多种治疗方案供患者选择；而个人不缴费的劳保和公费医疗制度使医生与患者之间不产生直接的经济利益关系。因此，在当时的社会大环境下，医患关系必然是强家长主义模式的。

随着改革开放和市场经济的发展，医疗体系逐步市场化，公费医疗逐步改革。传统的强医疗家长主义由于漠视患者自主，压抑患者个性，甚至沦为医务人员滥用权力的工具而受到社会各界的抨击。强医疗家长主义将医务人员看作是判定患者最佳利益的权威，侵犯患者自主，因此难以得到伦理的辩护。

与强医疗家长主义相比，弱医疗家长主义阻止了患者自主危险选择所造成的伤害，有一定的正当性，从而引起了医疗界、伦理界以及法律界人士的争论。归根结底，人们难以厘清自主与有利原则之间的密切关系。在现代社会，自主意识被唤醒，许多人认为尊重自主是至高无上的伦理法则。没有尊严、自我的规定性、自由和自主的能力，就不能把自己称之为真正的人[9]。然而自主原则背后的自由主义道德观只是当今道德多元化社会里的众多道德传统之一。麦金泰尔认为，并没有跨越不同传统的理性标准可以支持自由主义具有普遍性合理性。相反，不同的传统本身就具备了它的合理性。不同的个人和群体以自己的方式表达他们的观点和态度。因为自由主义文化中没有压倒一切的人类善理论。不同的道德群体对善有着不同的理解[10]。在中国传统的医学伦理思想里，弱医疗家长主义不仅在理论上而且在实践上被认可。因为在中国传统社会里，弱医疗家长主义是以中国传统文化和传统医德为理论前提，以医患互信为实践基础，体现的是医生与患者及其家属交流过程中的自主，是医生尽可能地帮助患者进行独立思考和决策的善举。从这方面来看，中国传统医疗家长主义对于研究和构建具有中国特色的和谐医患关系有着重要的借鉴意义。