开展老年综合评估 提高医疗服务质量

朱鸣雷，刘晓红

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院老年医学科，北京 100730)

2019 年底数据，中国65 岁及以上老年人口占总人口12.6%，≥80 岁高龄老人超过3200 万人，占比2.3%；患有慢性病的老年人超过1.8 亿，其中有共病的高达75%，失能/部分失能老年人约4 000万。如何满足具有复杂医学问题的老年人的医疗需求已经成为突出问题。老年综合评估(CGA)是现代老年医学的核心技能之一，也是老年医学的专科特色。北京协和医院老年医学科是国内最早期开展CGA 的单位之一，从2010 年起开始对所有老年住院患者进行CGA，其特色是：形成具有综合评估、全人个体化干预的GEM(geriatric evaluation and management)病房，在门诊采用针对性的组件式评估以提高效率，在医院内外连续医疗中加强功能和缓和医疗相关评估，提高了医护照料的水平。现将相关体会分享如下。

1 老年综合评估中一定要含有干预

CGA 不仅仅是字面上的“评估”，同时也是一个“干预”，是一个评估-干预-再评估-再干预的螺旋上升环。这一点已经在国际国内形成共识。Parker等[1]总结了143 个研究和13 篇综述，将CGA总结为一个“多维度、多学科的评估过程，目的是了解老年人的医学、社会、功能等方面的需求，并针对这些需求，制定整合的、协调一致的医疗照护计划，并加以落实”。中华医学会老年医学分会也将CGA定义为“采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，并据此制订以维持和改善老年人健康及功能状态为目标的治疗计划，最大限度地提高老年人的生活质量”[2]。从定义上也可以看出，CGA 超出了传统治疗脏器疾病的范畴，评估的目标是维持老年人的健康和功能状态。

2 为什么要评估老年综合征

老年人的特点就是衰老与疾病共存。衰老只能延缓，不可逆转；随着增龄衰老，往往各种老年病也伴随而来，如高血压、心脑血管疾病、骨关节炎、神经退行性病变等。至今，国内很多单位仍沿用“老年病学”“老年病科”等词汇来代表老年科工作，但是从临床实践中能够感受到，尤其对于高龄老人，仅仅处理这些“老年病”不足以改善其健康状态，还会有跌倒、体质量下降、肌少症、营养不良等问题，这些问题不属于疾病范畴，但对于老年人的健康和生活质量影响更大；称之为老年综合征，是多种生理、病理因素以及社会环境因素累积叠加的结果。比如老年人营养不良，可以是消化系统疾病造成吸收障碍、口腔问题影响咀嚼、吞咽障碍，功能下降难以购买和备餐等，独居、居住高层没有电梯，贫困等也会造成营养不足。因而需要筛查老年人有没有老年综合征，如果有，究竟哪些因素所致? 特别是要寻找可逆性因素，慢性病是不可治愈的，而通过纠正这些可逆性因素，可以使老年人获益。这一过程正是通过CGA来实现的。

此外，老年综合征同样会干扰对“老年病”的治疗，对于一位糖尿病老年患者，如果伴有认知功能下降，可能无法遵医嘱服药、或正确使用胰岛素笔等医疗器具；如果伴有躯体功能下降或者伴有骨关节炎常常难以达到控制血糖所需的运动量；如果伴有多种疾病，多重用药，会带来低血糖、跌倒等不良事件风险。所以，针对老年人的医疗服务，需要考虑老年患者有无老年综合征，针对评估发现的问题进行干预，才能真正解决老年人的健康问题。

3 有效开展老年综合评估

CGA 涉及多方面内容，需要使用相关的评估工具，开展CGA 也需要相应的人员培训。本组接触到的各级医院关于开展CGA 的问题，大多为“太花时间”“没有足够的人力来做”“做完以后不知道该怎么办”“看不到效果”“评估能收费吗”。针对这些问题，需要考虑以下几点：

3.1 评估的目标人群 全面的综和评估更适合高龄、衰弱的老年人，特别是住院患者，通过CGA 可以尽量降低这部分人群发生不良事件的风险，尽量维持内在功能，延长生活自理的时间[3]。对于健康状况相对较好的社区老年居民，则不需要“面面俱到”的评估，通过简单问题快速筛查，然后再进行评估；有些问题也可以让老年人自己先回答；这种筛查与评估相结合、自评与他评测量相结合的策略，可以大大提高临床工作效率；有很多简化的评估手段和工具可用于社区快速筛查评估[4]。而对于终末期老年患者，功能已经不可恢复，此时评估的重点应该转向安宁缓和医疗方面的需求。中华医学会老年医学分会也建议根据被评估者所处的不同环境和不同的健康状态，进行分级评估[5]。

3.2 评估后的干预 如前所述，单纯评估不会看到效果，只有依据评估结果给予适合的干预，才能真正让老年人群获益。而老年人健康问题的干预，不仅仅是疾病治疗的问题，还涉及到护理、康复、营养、药物、心理、社会支持等多维度问题。所以在老年医学中更优的模式是以跨学科团队形式，来为老年人提供全面的医护照料服务。很多时候，在初级医院或社区可能难以有足够的人力来组织专门的跨学科团队。这就需要社区的医务人员掌握一定的、多学科的老年医学知识，以便有一定综合处理老年问题的能力。发达国家和地区的经验是进行相关资源的整合与共享，在社区层面上，可以有很多不同的服务提供商，根据老年人不同需求，由“整合照护师”来安排、协调老人所需的医护服务。我们通过远程咨询支持到社区的医务人员进行相关的干预，也获得了较好效果。

3.3 评估的工具与技术 目前CGA 已经广泛应用，使用何种评估工具、评估何种内容，已经有相应的共识或指南，不复赘述[2]。需要注意的是，评估不是简单的拿着“问卷”或“量表”来问问题，而是需要使用适合的指导语，并对不同情况作出正确评判，需要评估者接受培训才能保证评估的质量。CGA的目的是发现和解决问题，很多有经验的医务人员已经将CGA 整合到日常工作中，通过观察、交流就可以快速发现问题，这也是掌握了评估的精髓，熟练后能够实现的。

使用标准化的评估工具，首先是为了获得准确的评估结果，及时发现老年人的问题；其次，CGA 是各级老年医务人员之间的“共同语言”，当老年患者在不同服务场所之间转诊时，共通的CGA 评估结果和干预方案，可以让不同的医务人员快速掌握老人的情况，有助于医疗的连续性；最后，标准化的评估工具，往往有一些评分、分级，也有助于老年医学科研工作的开展，在干预的前后、或者长期观察的队列人群中，动态随访老年人评分的变化，也可以作为判断老年人健康状态变化的指标。很多评估的指标，如营养状况、功能情况、认知状况、衰弱程度等，都可以作为统计分析中的自变量或因变量进行分析。将一些评估指标，与一些不良结局，如住院时间延长、入住护理院、生活不能自理、死亡等相关联，也可以更全面反映老年人的特征，评价某些干预的效果。

3.4 评估的开展与支持 综合医院所收治的老年人大多为急性问题，通过CGA 可以有效识别谵妄、跌倒风险、营养不良、情绪障碍、未控制的疼痛等问题，这些问题，即使是在急性期的老年患者，也同样需要关注并干预。更进一步，诊疗决策、治疗强度、后续的康复目标、出院后的去向等问题，很多时候也需要通过CGA 来辅助决策、了解需求。对于共病老年患者，经验丰富的老年科医师可以通过GCA 提供第三方意见。住院老年患者的CGA，不一定非要在入院时一次完成，可以根据疾病的严重程度、人力情况等在几天之内或出院前完成，以避免入院当天人手、时间过于“紧张”，也避免急性情况对于认知、功能的影响。

对于社区老年人，通过CGA 进行评估干预，可能不会立竿见影的看到效果，但从长远看可以改善老年人的健康状况、减少不良事件的风险，因而在前期花些时间进行评估是值得的；而且，采用前文所述的筛查与评估相结合的策略，大部分社区老年人的评估也不会花费很长的时间。

随着网络信息的发展，出现了许多电子信息化的CGA 评估系统，结合大数据及人工智能，还可以就评估结果给出干预建议，也有助于医务人员开展标准化的评估，促进CGA 的实施[6]。

4 小结

实践证实，CGA 可以全方位评估老年人的医疗照护需求，以CGA 为基础的干预可以让老年人获益。由于老年人的异质性较大，不同医护场所面对的老年人需求不尽相同，开展CGA 的工作也需要根据自身的情况，在实践中完善并发展。