聚丙烯酰胺水凝胶注射隆胸后磁共振诊断乳腺癌一例

丁宁 孔令燕 刘冬 俞楠泽 朱琳 龙笑 薛华丹 金征宇

本例回顾性分析一例聚丙烯酰胺水凝胶（polycrylamid hydrogel，PAAG，商品名奥美定，别名乌克兰英吉尔法勒）双乳隆胸术后出现乳腺癌的临床及影像表现，旨在增加PAAG 隆胸背景上诊断乳腺癌认识。

病例资料患者，女，45 岁，于 2001 年在民营美容机构行双乳注射隆胸术，注射物为“聚丙烯酰胺水凝胶”，双乳各注射约300 ml。术后否认局部红肿、硬结、发热、漏液等急性并发症。2017 年4 月，患者因自行触及右乳肿块，伴乳头周围多发溃疡就诊于北京协和医院。患者平素月经规律。既往于2000 年顺产分娩出健康婴儿一名，哺乳6 个月，隆胸术后未继续进行哺乳。否认乳腺癌、前列腺癌或卵巢癌家族史。

视诊：右乳增大，右乳外上象限局部凹陷，右乳头较对侧增大，乳晕色素沉着较对侧增多，右乳头下方乳晕内可见小溃疡，局部见黄色分泌物。触诊：右乳外侧象限质硬，未及明确结节、肿块。

磁共振扫描： 采用GE Discovery MR 750 3.0 T 磁共振行乳腺平扫加动态增强扫描，扫描序列包括FSE-IDEALT2WI Ax 脂肪抑制序列，TR 3838 ms，TE 83 ms，层厚 6 mm，层间距 6.5 mm，扫描层数 28。Vibrant-T1WI 增强序列，TR 3.788 mm，TE 1.674 mm，层厚 2 mm，层间距 2 mm，翻转角10°，扫描层数 88，扫描时像 9。延迟期进行 T1WI 矢状位重组。对比剂为Gd-DTPA，用量为15 单倍剂量（患者体重×0.2 ml），流率 2.0 ml/s。

MR 平扫（图1）见双乳乳后间隙内假体注射后改变，双乳腺体较稀疏，腺体组织类型：2 类；右乳腺体较对侧明显增多、结构紊乱，右乳腺体DWI 可见结节样高信号影，ADC 值稍减低。右腋下多发肿大淋巴结。增强（图 2、3）见左乳背景少量强化，右乳背景大量强化，早期强化与蒙片剪影（图4）可见右乳内侧粗大动脉供应右乳前部腺体，右乳腺体及右乳头乳晕复合体增强后呈弥漫状明显强化，形态不规则，局部可见环形强化结节，动态增强曲线早期快速强化，延迟期流出型。MRI 诊断：双乳注射隆胸术后改变，假体与胸大肌关系密切，根据假体多序列信号特征，考虑奥美定假体可能性大；右乳腺体结构紊乱，弥漫状明显强化，动态增强曲线流出型，伴增粗供血动脉，结合DWI及 ADC 值，考虑恶性可能性大，建议手术，BI-RADS 4c类；右乳头乳晕复合体受累可能性大；右腋下多发肿大淋巴结。

患者于局麻下行B 超引导下右乳肿物粗针穿刺活检术。术后病理（图5）右乳肿物为浸润性癌（非特殊型，中分化）。免疫组化结果：ERα（中阳，80%），PR（中阳，60%），Her-2（3+），Ki-67（index20 %），CD10（- ），CgA（-），Syn（-），CK14（-），CK5/6（-），EGFR（+），P53（-），P63（-），ECadherin（+）。

电话随访：患者穿刺后就诊于当地医院，进行6 个疗程新辅助化疗，2017 年12 月行右乳肿物改良根治术加右腋下淋巴结清扫术，术后继续赫赛汀治疗加局部放疗，目前复查影像学未见明显转移、复发征象。

讨论聚丙烯酰胺水凝胶因为潜在致癌性，2006 年被中国国家食品药品监督管理局禁止用于人体注射。多组观察性病例系列发现，PAAG 注射后慢性并发症多在 6～10年内发生［1-5］。

1.聚丙烯酰胺水凝胶毒性分析

聚丙烯酰胺是可控分子量的聚合物，其通过丙烯酰胺单体的聚合形成，所述丙烯酰胺单体可以三种形式之一获得：固体（粉末或微珠），水溶液或反相乳液（在涂有表面活性剂并悬浮在矿物油中的水滴中）。聚丙烯酰胺水凝胶（polyacrylamide gel，PAAG）材料，自1997年开始投入市场，曾在中国、南美、东欧等地被大量用于隆胸手术。丙烯酰胺在哺乳动物的体外和体内测定中具有遗传毒性。两项大鼠实验发现丙烯酰胺是肿瘤引发剂［6,7］。大鼠研究中已经提出了针对肿瘤类型的丙烯酰胺作用机制，专家组相信这些结果可能提示丙烯酰胺对人类健康与安全有害。但是化妆品成分评估专家组（The Cosmetic Ingredient Review，CIR，美国）认为丙烯酰胺不是通常的遗传毒性致癌物，并有几种风险评估方法可能高估了人类癌症的风险［8］。

图1 MRI 平扫 a)T2WI 序列压脂、b)DWI 及 c)ADC 图。右乳外侧象限 T2 高信号肿物（箭），DWI 为高信号（箭），ADC 图可见病灶 ADC值减低（箭）。患者PAAG 假体位于双乳后间隙内，成半圆形，假体纤维包膜较完整 图2 a)病灶上部增强MRI、b)最大强化水平热图及c)病灶区动态增强曲线。病灶增强早期（横轴第2～3 期）呈快速强化，延迟期（横轴第5～9 期）为流出型曲线 图 3 a)乳头水平增强MRI 图、b)最大强化水平热图及c)病灶区动态增强曲线。病灶范围较广，延伸至乳头乳晕复合体后方，乳晕后方病灶增强早期（横轴第2～3 期）呈快速强化，延迟期（横轴第5～9 期）为流出型曲线 图4 早期强化与蒙片剪影图。双乳体积不对称，右乳可见粗大乳内动脉及其分支动脉供应前部腺体，右乳外侧病灶区域呈多发肿块样强化，累及右乳头乳晕复合体，病灶形态不规则 图5 右乳肿物穿刺活检标本病理。HE 染色10×20，（右乳肿物）浸润性癌（非特殊型，中分化）

2006 年一项关于PAAG 毒性的研究发现，该材料会抑制成纤维细胞生长，并促进其凋亡，可观察到PAAG 促进癌基因 c-myc 的 mRNA 表达［9］。但是据笔者所知 ，目前仅有聚丙烯酰胺水凝胶注射后乳腺癌的个案报道［10-16］，尚缺乏大量样本的队列研究，以及针对这部分患者的影像学随诊方案。既往PAAG 整形手术患者应该个性化随诊、复查，以提高早诊、早治比例，改善预后，延长生存期。

2.影像随诊在PAAG 乳腺假体随访中的应用

在数字乳腺X 线图像中，PAAG 乳腺假体与生理盐水假体密度相似，不易区分。通常能看到假体的边界，但是会受到腺体和脂肪比例的影响，表现无特异性［17,18］。

在无症状患者中，超声检查中的异常发现可能不易解释［17,18］。在有明确病史的前提下，超声可用于检查聚丙烯胺水凝胶假体术后并发症，包括包块形成、 假体渗漏、破裂、炎性改变等［19,20］。

MRI 不但可评估假体形态学情况［21-23］，也可评估假体并发症如腺体炎性变、癌变的情况［24］。相较于超声的重要优势是能进行整体、直观评估，能进行相对准确的假体定量分析［21,25］，为假体取出术患者制 定相关 手术计划［26-28］。相对于超声，MRI 的诊断符合率更高［17,18］。术前双 乳注射整形后腺体结构紊乱，假体对超声及数字乳腺X 线图像影响大，定位、定量评估相对困难。PAAG 含水超过 95%，因此假体在T2WI 上与水信号强度相仿，成高信号，T2WI 序列对PAAG 假体形态、浸润评估效果最佳［29］。未破裂的 PAAG假体在T2WI 上为乳后间隙内半圆形均质高信号，周围可有线样低密度纤维包膜，但是经常会移位到胸大肌间甚至是胸骨前间隙。由于注射隆胸为盲法操作，临床常会遇到假体不对称、移位等情况。如果将假体注射到腺体层而不是乳后间隙内，假体通常会聚集成多个大小不等成T2WI高信号的囊状影。

MR 可诊断PAAG 注射后多种并发症，最常见的包括感染、脓肿或炎性反应，此时常用T2WI 及动态增强序列［24,26,30,31］。炎性病灶形态学有恶性征象时，需要功能序列进行良恶性的鉴别。MR 动态增强曲线，根据对比剂注入后兴趣区不同时间的增强程度勾勒的动态增强曲线，广泛应用于乳腺肿物及非肿块样强化病灶的鉴别诊断，一般来说延迟期动态曲线流入型多为流入型曲线，平台型曲线可为良性或恶性，而流出型曲线更多是恶性病灶。而扩散序列也可提供更多良恶性的信息，恶性肿瘤细胞更为密集，DWI 会表现为更高信号，ADC 值减低［32-34］，磁共振动态增强曲线和DWI 相结合，对乳腺非肿块样强化灶良恶性鉴别诊断符合率可达 86%［35］，而肿块型 可达 92%［30］。

3.诊断体会

本例患者是在注射16 年后首次就诊，穿刺病理为浸润性乳腺癌。追问患者病史，患者并不清楚自己注射假体的潜在致癌性，直到出现乳房黄色分泌物才开始就诊。在本中心门诊就诊患者中，目前仍有既往行整形手术的患者，因为缺乏认识，从未行取出术。另外由于PAAG 材料的流动性和侵袭性［2,25,36,37］，取出术并不能保证体内无PAAG残留。

综上，虽然PAAG 的危害已经广泛所知，但是由于材料浸润性以及手术不能彻底清除的特点，曾经行PAAG假体注射隆胸术的患者应坚持随诊，尽量做到早诊早治。MR 是目前评估注射假体后可疑病灶良恶性准确性最高的影像学检查。熟悉PAAG 假体在不同影像学检查中的表现，可提高诊断准确性，指导患者进行更有效的治疗及随诊。