“三步椅旁教学模式”在口腔外科住培教学过程中探索及运用

谢福文 沃晓宇 刘 震 季丽玢

(呼伦贝尔市人民医院口腔全科住陪基地 内蒙古 海拉尔 021008)

口腔全科住院医师规范化培训中要求的十一项基本技术中，口腔外科有六项。这些技术以牙拔除术为代表，是口腔科医师必须掌握的、最基础的口腔颌面外科基本技术，也是口腔全科住院医师规范化培训必须熟练掌握的基本临床技能。因其涉及内、外科基本知识和基本技能，同时还必须具备口腔各科知识，所以在口腔全科住院医师规范化培训中具有重要的地位。本基地自2016年开始探索“三步椅旁教学模式”，并在口腔全科住培教学的口腔外科环节中运用，教学实践证明效果良好。

1 对象

将2016年至2019年级进入基地的口腔全科规范化培训的学员做为教学对象。

2 方法

2.1第一步：熟悉阶段。一般为一周到二周，学员熟悉操作流程和强化专业基础知识阶段，带教老师诊断具体病人、依据规培教学进行提问，在提问中会发现学员对操作流程和基础知识的掌握不足，针对发现的不足和问题进行布置作业，带教老师定期(早期每日一次，随掌握程度每3-5天一次)点评。

2.2第二步：操作阶段。一般为四周到六周，从分解操作开始，逐步延伸到全程。比如：带教老师进行普通牙拔除时，告诉学员“我要拔某牙”“你帮我打一下麻药”，为患者做好术前准备；通过“离人不离眼”的方法观察操作过程，让学员每日对当日的操作结合教材进行分析，次日提交，让学员找到与教材规范的差距和不足，学习的主动权交给学员。

分解操作合格后过度到全程操作。全程操作要遵循“由简单到复杂、由易到难”的原则。比如，可以把简单的牙残根拔除交给学员，还是运用“离人不离眼”的方法观察操作过程，这一过程要求质量不要求数量，可以一天一例或上午一例下午一例，学员操作结束后不急于评价，让学员看教师的操作，让学员进行对比发现问题，布置作业就是针对这一病例以及教师的操作结合教材的规范找不足，次日提交。通过反复发现问题，针对性地训练，使学员熟练掌握基本技能。

2.3第三步：接诊阶段。一般为第一步和第二步的剩余时间，包括第二年和第三年。这一阶段重点培养学员的诊断思维、沟通能力和科研能力等。首先，带教老师要全面评估学员的掌握程度后进行类似岗前培训；然后，才能依据评估情况把相关病人交给学员，按照接诊疾病的难易程度渐进提升。具体做法是：学员和带教老师同一诊室面对面出诊。一方面，带教老师能依据学员的掌握情况分诊给学员；另一方面，带教老师能随时掌握学员的沟通、检查情况，处置治疗时仍然要做到“离人不离眼”，学员的所有诊疗过程都要在带教老师的掌控之中。教师要及时发现学员的不足，同时为了保证医疗安全，在发现学员一般性的问题时要以提问的方式进行启发，发现学员出现严重的操作错误时，教师要要求学员停止操作，由带教老师示教。一天诊疗结束，学员要对自己诊疗的病人逐一进行回顾分析、提出自己的不足和需要解决的问题，参照住院医师规范化教材自行纠错，书写作业交给带教老师，由带教老师点评。

通过这样的循环训练，不断升级强化学员的基本技能，使学员在局麻技术、脓肿切开引流、普通牙拔除术等技术方面从接待患者、询问病史、沟通、处置、术后医嘱等整体环节符合住院医生规范化教材的要求，学员在配合带教老师进行阻生牙拔除、面部肿物切除、面部外伤清创缝合等操作后逐渐达到可以自行操作。

在这一训练阶段，带教老师要辅导学员严格按照病历书写要求完成自己接诊病人的病历，同时在教学过程中还要注重对学员科研能力、人文素养的培养。

2.4 结论

培训学员对口腔全科住院医师规范化教材中要求掌握的六项口腔外科基本技术的基础知识内容均掌握较为全面，基本技能较为熟练。单项技术，如，局麻技术考核成绩均在95分以上。

3 讨论

3.1 住院医师规范化培训是培养临床医师所必经的毕业后医学教育阶段，其目标是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床诊疗技能，能独立诊治常见病、多发病的合格医师①；本研究探索的“三步椅旁教学模式”与学员院校的教育和执业医师考试形成了对接，同时将学员的基本理论转化为临床实践、基本知识转化为临床思维、基本技能转化为临床能力方面是有力的促进，体现了早临床、多临床、反复临床的要求；教学实践证明效果良好，值得口腔全科其他专科教学中借鉴。

3.2 “三步椅旁教学模式”充分体现了以学员为中心的原则，发挥学员的主动性，由过去的“老师，这样对吗”变成了“老师，应该是这样”，教学过程中处处严格遵循口腔全科住院医师规范化培训教材要求，体现同质化培训的效果，避免了过去“师徒式教学”的弊病。

3.3 该教学模式的教学过程中以学员为中心，在实际操作中发现问题，检查落实，不仅体现了住院医师规范化培训“早临床、多临床、反复临床”的要求，也符合PDCA循环的质量控制理论。

3.4 该教学模式由熟悉环境、提问、布置作业入手，逐步提升学员技能，不仅和学员的院校教育很好地对接，同时能够使教师更好地了解学员基本知识掌握的程度，及时地、有针对性地调整教学内容，实施“因材施教”。

3.5 该教学模式的教学过程由“分解操作”逐步过度到“全程操作”，并不断总结强化，既保证了学员对各项技术的掌握和熟练程度，也保证了医疗质量，同时很大程度上避免了患者的不信任感。

3.6 “三步椅旁教学模式”值得在口腔全科住院医师规范化培训的其他专科教学中借鉴和推广，但基地目前培养人数较少，缺乏普遍性，基地在科研能力、教学能力以及人文素养的培养方面还需加强，同时由于口腔全科培训缺乏既有的培养经验和模式，多学科并行的教学模式和培养模式还需进一步的探索和研究②，需在以后的教学和培养过程中不断完善。