眶壁骨折整复联合眼球内容物去除义眼台植入术在眼整形中的临床应用效果

沈阳市第四人民医院 （辽宁 沈阳 110000）

严重眼部钝挫伤导致眼球破裂合并眶壁骨折是眼科常见的严重眼外伤。眶壁骨折主要由外力作用眼眶局部，眶内容积增加，眶内软组织嵌入鼻腔内，造成眼球移位和内陷所致，严重时甚至会出现眼位低沉、眼球破裂，影响患者的正常视力功能和美观度[1]。临床中眶壁骨折患者多发于眼眶下壁和内壁，当眼球破裂伴发爆裂性骨折时，长时间后患者受眼球萎缩因素影响，个体外观严重受损，目前多采用眼球摘除+羟基磷灰石义眼台植入方案治疗患者，改善眼球外观[2]。为了探讨行之有效的手术治疗方案，本文对伤眼早期行眶壁骨折整复联合眼球内容物去除羟基磷灰石义眼台植入的临床应用效果进行了分析和研究，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取本院2016年1月～2017年1月收治的眶壁骨折眼球破裂患者5例。患者男4例，女1例；年龄19～42岁；平均（30.25±2.67）岁；包括右眼3例，左眼2例。患者急诊行眼球破裂修补术，眼球均已失明。患者经CT检查确诊，包括眶内壁合并下壁骨折3眼，眶下壁骨折2眼，患者眼球内陷显著，均合并眶下神经损伤及眼球运动受限。

1.2 方法

（1）术前准备：5例患者I期术后15d后判断伤情均无复明希望，行眼眶CT扫描检查，制定手术方案，准备植入材料。使用多微孔HA义眼台植入物(河北科技大学研制)，直径22m。

（2）手术方法：①全麻麻醉成功后，皮肤消毒包头铺巾，外眦部挫灭皮肤，剪开外眦角，射频刀电切止血，经下穹窿结膜切口分离达眶下缘骨膜，电刀切开骨膜，射频止血，钝性分离眶骨膜。在骨膜下剥离，暴露下壁，如合并内壁骨折，断下斜肌，内侧结膜切口，暴露骨折区，轻柔钝性分离嵌顿组织，取预成型钛网一块、根据眶壁缺损的大小和形状，修剪成适当大小，植入眶壁骨折区，动力系统固定钛钉2枚固定于眶下缘，修补眶壁骨折区。进行被动牵拉试验，无阻力。眼球突出度患侧较健侧相同对称。6-0可吸收线缝合下斜肌、球结膜切口，外眦切口。②环形剪开球结膜并游离向后分离。巩膜缘剪除角膜，清除眼球内容物，将葡萄膜刮净。在外上、外下、内上、内下直肌间向后剪开巩膜至赤道部。环形剪开眼球后极部巩膜，剪断视神经。选择合适直径的不绣钢球放入眼球内压迫止血，取出钢球，植入直径22m带有预置缝线的义眼台。将预置缝线缝在肌肉止点处。6-0可吸收缝线间断缝合上下巩膜瓣，再重叠对接缝合内外巩膜瓣。水平间断缝合筋膜及结膜，放置临时眼膜，加压包扎。

（3）术后处理：给予患者全身用抗生素+地塞米松3～5d，加压包扎2～3d后换药，每日滴抗生素眼药水，在结膜囊置入眼模支撑。术后8～10d拆线，2～3周即可放置薄壳义眼。

1.3 观察指标

（1）记录两组患者术后反应；（2）随访2年，统计术后康复效果。

2.结果

2.1 术后反应

术后5例患者均伴有不同程度的眼睑轻度肿胀、眼眶胀痛、球结膜水肿症状，术后3d逐渐减轻，未对治疗效果产生影响。

2.2 康复效果

术后随访2年，患者均无义眼台外露、结膜裂开情况，外观对称，眼窝饱满，无眼片脱落，均获得满意外观。眼球运动及颧面部麻木得到改善。义眼台活动度良好。

3.讨论

相较于眼球萎缩合并眶壁爆裂性骨折时通过增加眶内填充物的方法因术中不能还纳肌肉，由于眼外肌移位肿胀或嵌顿,从而影响眼球转动，术后义眼台及义眼转动可能欠理想[3]。眼球萎缩内陷明显时行联合手术，眼球筋膜囊及球结膜也多有萎缩，眼肌和软组织嵌顿于副鼻窦，伴瘢痕性收缩和粘连形成，故眼窝内软组织较少且位置较深，不易分离并牵拉向前方。手术中窝内填充物较多，通常很难分离出足够的眼球筋膜囊或软组织覆盖于自体巩膜表面[4]。本文采用的眶壁骨折整复联合眼球内容物去除羟基磷灰石义眼台植入手术方案具有下述优势：（1）用下睑睫毛下皮肤切口入路开眶行眶壁骨折整复术，术中操作方便，术野暴露好。还纳嵌夹肌肉与软组织，修复眶腔容积，减少眼窝凹陷的机率；（2）术中损伤小，出血量少，外伤瘢痕较为新鲜，眼球内容物去除时色素膜清除容易并且无眼球萎缩时有足够的巩膜及结膜包绕义眼台；（3）术中保留了患者自身的前段巩膜，能够减少对局部巩膜血运组织的破坏，降低感染风险。双层自体巩膜覆盖减少义眼台暴露的机率；（4）将带有预制缝线的义眼台与肌肉止点缝合可增加义眼台活动度并进一步降低义眼台暴露概率；（5）可避免因眼窝凹陷增加后期义眼片厚度，提高患者佩戴的舒适度。

结合本文研究结果可知，5例患者术后均出现不同程度的眼眶胀痛、眼睑轻度肿胀等不适症，术后3d不良反应逐渐减轻，未对康复效果产生影响，安全性良好。医师应注意合理选择HA球体大小，植入体直径过大容易增加患者结膜裂开风险，过小则会导致患者发生眼窝凹陷，且植入物必须植入肌锥深处，保证巩膜壳与义眼台吻合严密。同时准确把握患者手术适应症，手术治疗应在患者炎症反应完全消失后再行安排。手术过程中医师必须确保操作细致，尽量减少对邻近组织的损伤，保护血供。还纳嵌夹眼外肌及软组织。在眼内容物剜除操作中应彻底刮尽巩膜内壁色素组织，排除交感性眼炎潜在风险，确保手术安全。

综上所述，对于眶壁骨折伴发眼球破裂伤的患者，早期行眶壁骨折整复术联合眼球内容物去除义眼台植入术具有手术简单、术中损伤小、反应轻、术后外观双眼对称、美观度高、义眼台活动度良好的优势，具有重要的临床借鉴与推广价值。