超声造影对小儿膀胱输尿管反流的诊断价值研究

夏林林 何鑫 姜珏

1 西安交通大学第二附属医院国有资产与医学装备管理办公室 （陕西 西安 710004）

2 西安交通大学第二附属医院医用超声研究室 （陕西 西安 710004）

内容提要： 目的：对比X线尿路造影技术（VUCG），评价超声造影（CEUS）在小儿膀胱输尿管反流（VUR）的诊断及分级中的应用价值。方法：回顾性分析185例2017年1月～2019年12月在本院确诊为尿路感染并治疗的患儿，均对其进行膀胱尿道超声造影检查，以排泄性膀胱输尿管X线造影术作为金标准对照，评价CEUS在小儿VUR的诊断及分级中的应用价值。结果：以VCUG为金标准，CEUS检出VUR 74例，检出的敏感性和特异性为94.2%、98.6%。结论：超声造影检查在Ⅰ级反流的诊断中存在一定的优势，可作为VUR的首选诊断方法。

尿路感染是小儿时期常见的常见病、多发病，1959年Hodson研究团队发现反复尿路感染的患儿部分合并原发性膀胱输尿管反流[1]。临床上以X线尿路造影技术（VUCG）为常用的确诊膀胱输尿管反流（VUR）的基本方法及返流分级的“金标准”，随着超声仪器的发展，超声造影用于评估膀胱输尿管形态学、尿动力学、返流成为一种可能。因此，本文以VCUG为金标准，讨论超声造影技术对小儿行排尿膀胱尿道检查以评价其临床价值。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年1月～2019年12月在本院确诊为尿路感染并进行治疗的患儿185例，其中，男51例，女134例，年龄3个月～3岁，平均（1.8±1.3）岁。病程1d～1年，平均（15.2±7.5）d。纳入标准：（1）除外泌尿系统先天性结构畸形；（2）先行超声造影检查后再行VCUG及检查并分级；（3）随访资料完全。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

超声造影使用美国Philips IU22彩色多普勒超声检查仪，C5-l探头，频率3～5MHz，仪器内置Contrast实时超声造影软件，各种造影条件（机械指数、深度、增益、DGC）保持一致。

1.2.2 造影剂

造影剂采用意大利Bracco公司的SonoVue，用生理盐水将白色冻干粉末溶解，经过人工振摇均匀，最终成乳状微泡悬液。

1.2.3 检查方法

患者采取平卧位，首先常规超声观察肾脏情况。随后按照流程生理盐水缓慢滴注至膀胱半充盈，充盈量计算公式：（年龄+2）×30mL，团注0.5mL造影剂微泡混悬液，生理盐水滴注至膀胱充盈量，夹闭导尿管。造影剂经导尿管注入后，转换至CONTRAST模式，工作频率为1.5MHz，MI=0.18，连续观察5～10min，图像动态存储在仪器硬盘内，依据VCUG分级标准，由两名医生讨论后作出造影诊断。

1.2.4 图像分析及VUR分级

通过导尿管团注声诺维造影剂，使其均匀分布膀胱内腔，患儿做排尿动作，不配合者可使其哭泣，观察膀胱、输尿管、肾盂肾盏增强情况。造影剂出现在输尿管或肾盂内，诊断为膀胱输尿管反流。根据尿液反流的部位，参照国际VCUG的分级标准，膀胱输尿管反流分为五级。

1.3 统计学分析

采用SPSS18.0统计软件进行分析。计量资料以±s表示，计数资料以频数或率表示。计数资料之间采用χ2计数检验，当P＜0.05时差异有统计学意义。Kappa分析法评价两种方法诊断的一致性，Kappa值：k≥0.9为一致性很好；0.9＞k≥0.75为一致性好，0.75＞k≥0.40为一致性较好，k＜0.40为一致性差。

2.结果

2.1 膀胱尿道超声造影检查对小儿膀胱输尿管反流诊断的敏感性和特异性

185位患儿370个肾输尿管单位，CEUS检出VUR 74例，其中双侧63例、单侧11例，共计137个，VCUG检出71例，其中双侧60例、单侧11例，共计131个，其中两者都检出VUR的有129个，有231个两者诊断都为阴性，CEUS对VUR检出的敏感性和特异性为94.2%（129/137）、98.6%（231/233）。

2.2 膀胱尿道超声造影检查及排泄性膀胱输尿管X线造影术对小儿膀胱输尿管分级比较

CEUS及VCUG对VUR的分级检出一致性为119个肾输尿管单位（其中Ⅰ级15个、Ⅱ级20个、Ⅲ级40个、Ⅳ级30个、Ⅴ级14个）；有15个CEUS反流等级高于VCUG，其中CEUS诊断为Ⅰ级而VCUG为正常6个，CEUS诊断为Ⅱ级而VCUG为Ⅰ级或正常7个、CEUS诊断为Ⅲ级而VCUG为Ⅱ级2个；有5个CEUS反流等级低于VCUG，其中CEUS诊断为正常而VCUG为Ⅰ级2个，CEUS诊断为Ⅰ级而VCUG为Ⅱ级1个，CEUS诊断为Ⅲ级而VCUG为Ⅳ级1个，CEUS诊断为Ⅳ级而VCUG为Ⅴ级1个。Kappa分析法评价两者的一致性，Kappa值=0.95。

3.讨论

SonoVue是一种血池造影剂，可以显示毛细血管水平的血流灌注，从而实时跟踪微泡的灌注过程，对整个病灶进行不同时相的灰阶动态观察[2]，超声造影可显示直径小于70nm的细小血管，可实时完整地显示低流速的细小血管[3]。超声造影检查对于泌尿道的尿液流向的检查也有很好的临床价值。

在本组病例中，以VCUG为金标准。Kappa分析法评价两者的一致性，Kappa值=0.95，即排尿膀胱尿道超声造影检查与排泄性膀胱输尿管X线造影术对小儿膀胱输尿管反流检出有很高的一致性[4]。CEUS检查采取适当的手法，能够清晰显示输尿管下段膀胱连接处、肾盂输尿管移行处以及肾盂肾盏情况。

本研究中，VCUG诊断为Ⅰ级而CEUS为阴性的有2个，CEUS诊断为Ⅰ级而VCUG为阴性的有6个，CEUS诊断为Ⅱ级而VCUG为阴性的有2个，说明超声造影对于微量的反流要比VCUG敏感，这主要是因为CEUS检查为实时动态观察，能显示出微量的造影剂回声，另外造影剂的微气泡相对比较稳定，在泌尿道中存在时间长，可观察5～10min以上，对于间歇性反流提供了时间保障[5]。另外，本组病例中有7个CEUS反流等级高于VCUG，其中CEUS诊断为Ⅱ级而VCUG为Ⅰ级5个、CEUS诊断为Ⅲ级而VCUG为Ⅱ级3个，这可能与超声造影剂的微气泡比荧光造影剂更易显像有关。低机械指数实时超声造影可以动态观察泌尿系腔道灌注的全过程，实时动态存储，并可以逐帧回放，能够提高CEUS对VUR分级诊断率。

综上所述，超声造影检查对小儿膀胱输尿管反流检出具有较高的敏感性和特异性，与X线造影术两者无明显差异，在Ⅰ级反流的诊断中存在一定的优势，可作为VUR的首选诊断方法。