对医药卫生体制改革研究方法的思考

江 宇

(国务院发展研究中心 宏观经济研究部，北京 100010)

当前,我国医药卫生体制改革正处在攻坚阶段。习近平总书记指出：“我们党是高度重视理论建设和理论指导的党，强调理论必须同实践相统一。”[1]医药卫生体制改革是复杂的系统工程，医疗卫生服务同一般商品相比有很大特殊性，目前围绕医改的不少具体政策的争论，例如：如何处理医疗卫生事业和经济增长的关系，政府对公立医院如何投入，医务人员实施什么样的工资制度，如何分配医疗卫生资源最有效等，本质上都是理论认识的问题。这些都决定了要想有效推进医改，就必须重视和加强医改理论研究。

一、用正确的理论工具认识医疗卫生服务的属性

每个行业都有自身特点，医疗改革必须从医疗卫生自身的特点出发，准确认识医疗卫生服务的特征。在这个问题的认识上，我们经历过一个复杂的过程。

第一个阶段是新中国成立到改革开放前，我国医药卫生事业成就显著，但理论认识不够。新中国成立初期，面对流行病肆虐、缺医少药、人民健康水平低下的局面，党和政府把卫生健康作为福利性事业。1950年，第一届全国卫生会议确定了面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合的卫生工作基本方针。这个时期，党对卫生健康工作的有力领导是卫生健康工作发展的重要动力。1954年4月，毛泽东在《中央关于各级党委必须加强对卫生工作的政治领导的指示》中指出：“卫生工作是一件关系着全国人民生、老、病、死的大事，是一个大的政治问题，党必须把它管好。”[2]这个时期，我国的医疗卫生制度被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。联合国妇女儿童基金会在1980—1981年年报中指出：“中国的赤脚医生制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板。”不过，由于这一时期的卫生工作是在整个社会主义革命和计划经济的背景下开展的，对卫生健康工作特定规律的理论认识还不够深入[3]，主要体现为党的领导人的一些论述，如毛泽东同志指出：“药品医疗不能以赚钱不赚钱来看。一个壮劳力病了，给他治好病不要钱，看上去赔钱，可是他因此能进行农业和工业生产，你看是赚还是赔？”20世纪60年代末至70年代全国推行赤脚医生和合作医疗制度时，曾在媒体上开展过关于卫生工作发展道路的大讨论。从1968年12月5日起，到1970年12月30日止，《人民日报》开展了整整40期“关于农村医疗卫生制度”的专题讨论，共发表了241篇文章，涉及预防为主方针、赤脚医生培养使用、控制医疗费用、群防群治、批判医生的“资产阶级思想”等内容。但总的来说，这一时期理论界对卫生健康事业自身规律的认识尚显不足。

第二阶段是改革开放初期，套用西方经济学理论，把医疗卫生看作一般竞争性领域的商品。改革开放初期，随着经济体制向市场化转型，卫生界也发生了一次大讨论，核心问题是：医疗卫生服务到底是不是商品，是否遵循价值规律？经过多年讨论，主张医疗卫生服务具有商品性、遵循价值规律的主张占了上风。从现在的观点来看，当时的这种主张有进步性，表现在增强了医院内部管理的效率和成本观念，加强了精细化管理，促进了医疗资源的大发展。但是，当时对医疗卫生商品性的认识又是不完全的，只认识到医疗卫生同其他商品共性的一面，而忽视了医疗卫生自身的特殊性，把一般竞争性领域的规律任意推广，导致当时的政策出现了一些偏差。例如，放权让利、鼓励创收，让医院成为自我盈利的主体；鼓励医院竞争，打破了原有的分级诊疗制度，导致医院间无序竞争，甚至实行“病人选医生”制度，加剧了就医秩序的混乱。这个阶段出现比较突出的看病难、看病贵问题，一个根源是对医疗卫生服务的商品属性认识不到位。

第三阶段是21世纪初到党的十八大之前，新医改的初期。这个时期，随着强调公益性改革的政策导向，理论界开始反思医疗领域的“市场万能论”，但主要还是使用西方经济学内部的市场失灵理论来进行反思。例如，2003年香港中文大学王绍光教授发表的《中国公共卫生的危机与转机》指出：中国经济虽高速发展，但是人民健康水平却相对退步，原因是“两个迷信”，一是对经济增长的迷信，二是对市场的迷信。国务院发展研究中心葛延风研究员2005年7月发表的《对中国医疗卫生改革的评价与建议》认为，商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展规律，是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。2006年6月由北京大学李玲教授等组成的北大课题组发表的《江苏省宿迁市医改调研报告》认为，宿迁将全面市场化的改革手段用于已被理论和实践证明行不通的医疗卫生领域，“看病贵”问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重[4]。以这些观点为代表，这一时期理论界充分认识到不能照搬自由市场经济学来指导医药卫生体制改革。

但是，由于西方经济学在方法上的局限性，特别是西方经济学是在私有制成熟之后才逐步形成的完整的理论体系，所以其对医疗卫生公益性的解释也是不彻底的。这就导致在这一阶段，虽然公益性导向的政策已经开始推行，但是在理论上仍缺乏有力的指导，以至于许多政策在现实中仍然存在争论。例如，一些学者主张“医疗卫生公益性”是经济学上无法定义的概念，衣食住行等市场化领域的商品同样有公益性。一些学者批评“把基本医疗卫生服务作为公共产品”的提法，认为只有公共卫生服务是公共产品，而医疗服务是具有排他性和竞争性的，是私人消费品，不是公共产品。一些学者认为，医疗服务虽然存在信息不对称，但是现代社会绝大多数服务都有进入门槛，都存在信息不对称。

这些争论说明，仅仅使用西方经济学中的市场失灵观念，不足以完全指导医药卫生体制改革，甚至可能对具体政策造成误导。例如，按照西方经济学理论，公共卫生是公共产品，由政府提供；医疗服务是私人消费品，由市场提供。在这一指导思想下，一段时间以来实行了被称为“医卫分开”的改革，造成医疗服务和公共卫生服务的职能割裂。因为在技术上，医疗服务和公共卫生是很难分开的，特别是在“非典”爆发初期，因为医疗和公共卫生服务缺乏联动，造成了传染病人没有及时发现和报告，导致了严重后果。再如，按照西方经济学的观点，政府提供医疗服务，可以通过向第三方购买服务的方式，因此我国一段时间以来，占主流的主张是政府不要直接举办公立医院，而主要把资金投入医保，由医保向各类医院购买医疗服务[5]。这种主张，在西方经济学理论上是成立的，但是却同世界各国的实践有冲突。从实践中看，举办公立医院为主的国家，其医疗体制的公平性、健康产出都要优于以社会保险模式为主的国家，而西方经济学无法充分解释这个现象。从我国实践来看，在一段时间里过于强调“政府购买服务”的模式，是导致今天医疗费用上升过快的原因：在这种机制下，医保部门掌握大量资金，但是却没有责任对患者的健康和医疗服务的绩效负责，而只是对自己掌握基金的盈亏负责，只要自己的医保基金不亏损，并不关心患者享受到多少福利，这就造成了医保基金的使用效率低下、过度医疗等浪费严重的状况[6]。2018年，国家机构改革之后，专门成立了国家医保局，并且赋予其医疗服务监管、价格管理、药品采购等职责，才缓解了上述问题。

由此可见，西方经济学理论在解释医疗卫生改革方面还是有缺陷的。虽然随着其理论的进展，也出现了一些可以比较好地解释公益性医疗卫生制度的理论工具。例如，从理论上说，“补需方”(即政府举办医疗保险，医疗服务由市场提供)和“补供方”(即政府直接举办公立医院)的根本区别在于，医疗服务筹资方和服务提供方是两个独立主体之间的契约关系，还是整合为同一个主体？分析这个问题，可以使用美国经济学家科斯1930年以来开创、20世纪80年代之后被Hart、Williamson等人发展的交易成本和不完全契约理论。不完全契约理论认为，契约越完全，市场就越能解决问题，当契约不完全的时候，改变所有制就是一种替代的办法。而医疗服务的契约是高度不完全、不确定的：医务人员有很大的相机决策的空间，靠成文的契约难以完全规范和引导其行为；医生主观的努力和客观治疗效果之间并不存在确定的、可观测的关系；医院不可能是完全竞争的，而且医疗服务是必需品；最典型的例子是美国的老人医疗保险，其采用的是向私立医院“购买服务”的方式，政府明知道费用年年上涨，并且存在大量过度医疗和浪费，却也必须接受；在短期契约下，医疗机构没有足够的动力进行预防保健，因为“健康”这种产品的生产是一个长期过程。出于这些原因，同政府向市场购买服务相比，公立医院由政府通过指令性规划，更有利于按照医学需要配置医疗卫生资源，有利于把资源配置在宏观效率更高的环节。在公立医院体制下，政府通过保障公立医院的建设和运行费用，可以从源头上防止公立医院的逐利动机；设置激励机制，可以让医务人员按照医学规律开展服务，实质是政府通过财政投入“赎买”医生的处方权，将维护人民健康的责任“承包”给公立医院。这能够比较完整地解释为什么公立医院在全球占绝大多数。不过，这种解释由于其复杂晦涩，不利于理论的传播和指导实践，还需要进一步加以修正。

第四个阶段是党的十八大以来，逐步用政治经济学的方法认识医疗卫生服务。党的十八大以来，习近平总书记多次强调要学习应用中国特色社会主义政治经济学。习近平总书记指出：“从政治经济学的角度看，供给侧结构性改革的根本，是使我国供给能力更好满足广大人民日益增长、不断升级和个性化的物质文化和生态环境需要，从而实现社会主义生产目的。”这是一段非常重要的论述，其中有三个关键词，第一个关键词：广大人民，也就是说经济发展的受益者应该是多数人，而不是少数人。第二个关键词：需要(need)，而不是需求(demand)。西方经济学更多讲的是需求，有钱买的才是需求，需要的范围比需求要大得多。但是需求也不一定就是需要的，比如炫耀式、泡沫式的消费和投资是需求，但并不是需要。第三个关键词是社会主义生产目的，简单地说，社会主义生产目的是为了需要而生产，而资本主义生产目的是为了利润而生产。

社会主义生产目的和资本主义生产目的背后的区别是政治经济学上说的商品的两重性。所谓商品的两重性，就是指商品既有价值，又有使用价值。在资本主义条件下，价值和使用价值是经常背离的。2008年全球金融危机之后出现的一些问题，实际上反映的都是价值和使用价值的背离，例如金融化，实质是金融脱离实体经济获得价值，但是并没有增加实体经济的使用价值。再如产能过剩，一方面产品已经大量积压，需要使用的人买不起；另一方面企业还要为了追逐利润而不断生产。所以价值和使用价值的背离，在资本主义条件下不是偶然的，而是必然的现象。

用政治经济学观察医疗领域，就会发现医疗卫生服务存在非常明显的商品两重性特征。一方面，医疗服务的使用价值在于改善人的健康，但是在改善健康的各种要素里，医疗服务的作用不到10%，更多的是生活方式、预防保健等等；另一方面，在医疗服务中，晚期的、资本密集型、技术密集型的治疗，对健康的作用又不如适宜技术、早期预防。也就是说，价值最高的服务，使用价值并不高；而使用价值高的领域，价值又不高。这种使用价值和价值的背离，是设计医疗体制的出发点。一切成功的医疗体制共同的特点就是去商品化，缩小医疗服务的价值和使用价值的背离，尽可能地激励医务人员以使用价值(健康)为目标，而不是以价值(利润、收益)为目标。在这个意义上，可以把医疗服务的公益性定义为“去商品化”。我国三明医改之所以成功，其精髓就在于实现了“三回归”，即医生回归治病救人的本色、医院回归公益性质、药品回归治病的工具。在具体政策上，医疗服务的“去商品化”又体现在两个方面：一是“患者看病不考虑钱”，即医疗服务不是按照购买力来分配。二是“医生看病不考虑钱”，即医生行为的目标是患者的健康，而不是经济利益[7]。

总之，仅仅用市场—政府、公有—私有的二分法，还没有触及医疗服务的实质。而按照政治经济学的观点，医疗服务的“去商品化”是医改成功的关键。我们举办公立医院，不是说医院在形式上实现“公有”就万事大吉了，而是要通过举办公立医院改变医疗服务商品化的倾向，通过财政投入“赎买”资本和医生，在市场经济的大环境下营造一个非商品化的小环境。因此，公立医院改革，关键是财政投入、绩效考核和医务人员的薪酬制度，要有利于医疗服务的“去商品化”：政府要加大投入力度保障公立医院医务人员薪酬，调动医务人员实现公益性的积极性。政府直接购买生产要素，直接补偿人员收入、基础建设等成本，这样才能彻底使医生营业收入和其自身利益脱钩，激励医院和医生把提高质量和控制成本作为主要目标。

二、用系统论的观点认识医药卫生体系的顶层设计

我国经济体制改革是从微观到宏观，微观企业搞活了，宏观经济就活了。但社会领域并非完全如此，特别是现代的医药卫生制度并不是自发产生的，而是人为设计的，这就需要有系统论的观点。整体不等于局部简单之和，顶层设计要和“摸着石头过河”相统一。顶层设计不是说把权力都集中起来，而是说要设计一套体制，让每一个人自己的目标和整体目标相一致。医院的积极性、医药企业的积极性、医生的积极性，需要用系统的观点来进行统筹，否则就会出现局部的积极性和整个体系绩效的冲突。在此，举几个在医药卫生体制中经常遇到的例子。

例如，关于公平和效率的关系。一种流行的观点是：在医疗领域，政府管公平，市场管效率，政府办“基本”服务管公平，市场办“非基本”服务管效率。这种看法有一定道理，但并不准确。医疗体系的“效率”有两种衡量的办法，一种是把卫生总费用和健康产出进行比较，总投入越少、健康绩效越高，效率越高。简单地说，宏观效率就是少花钱、获得更高的健康水平。另一种则是着眼于医疗服务机构的效率，医院的人财物等资源利用率越高，没有闲置，盈利能力越强、提供医疗服务的数量和档次越高，效率就越高。前一种效率叫做“宏观效率”，后一种效率叫做“微观效率”。

宏观效率和微观效率既有一致性，又有矛盾性。一方面，一个宏观效率较高的体系，必然要以一定的微观效率为基础，如果大量资源闲置、人浮于事，微观效率不高，宏观效率也不可能高；但另一方面，微观效率高，未必意味着宏观效率高。我国目前就存在这种情况，大医院日益扩张，医院的仪器设备和医务人员连轴转，微观效率已经很高了。但是，这样高的卫生总费用带来的健康水平和患者体验并没有突出改善。微观效率和宏观效率不一致，说到底是因为“看病”和“健康”不完全是一回事。在影响人的健康的诸多因素当中，医疗服务所起的作用并不是最大的，而这种作用也不一定是正向的。如果把尽可能扩大医疗服务供给、提高服务档次作为医改的目标，那么就是混淆了大道理和小道理。本次医改提出了很多手段来提高医疗服务的供给、提高医疗服务的微观效率。比如，落实公立医院法人地位、加强医疗服务体系的建设、鼓励社会资本多元办医、提高医务人员积极性等，这些措施都是必要的。但是，在操作和落实中要始终牢记，这些都仅仅是手段，而不是目标，如果在落实这些手段的同时，忽视了总目标——即用较低的社会成本提供较高的健康水平，那么就可能会南辕北辙，给将来留下负担和隐患。

在医疗卫生领域，公平和效率在很大程度上是一致的，只有实现公平，才能实现效率。一种常见的误解是：公平和效率是有冲突的，顾公平就顾不了效率，顾效率就顾不了公平，这同样是不准确的。在医疗领域(以及在经济领域)，在一定条件下，公平和效率是一致的。实现健康公平的根本手段，就是让人人平等享有基本的医疗卫生服务。医疗卫生服务的边际收益递减规律是十分明显的。提高弱势人群健康水平的手段，就是为他们提供可及的、可支付的公共卫生和医疗服务。这正是建立“基本医疗卫生制度”的出发点。相反，如果在基本医疗服务没有充分做好的情况下，鼓励高端市场的发展，其结果必然就是高端市场侵占低端市场，损害多数人享受基本医疗服务的权益。

再如，基本和非基本的关系。医改要划分“基本”和“非基本”，这是完全必要的，但不能简单地说“政府管基本，市场管非基本”。还要看到，“基本”和“非基本”并不是孤立和割裂的，而是互相联系、互相渗透、互相影响、在一定条件下可以互相转化的。国内外经验都表明，市场自发的力量总会把医疗资源向非基本领域引导。要真正做到保基本，政府仅仅提供基本保障和服务还不够，还要规范甚至限制非基本服务的发展。否则，市场自发力量总会不断侵蚀基本医疗保障和服务，如果政府不去限制，甚至还人为鼓励非基本服务的发展，就不可能真正做到保基本。这方面有很多例子。西方发达国家政府都通过有力措施，限制非基本服务的规模。比如，加拿大、日本等通过立法禁止商业医疗保险营利性私立医院发展。美国这个市场化程度最高的国家，也对属于非基本医疗服务的新技术、新诊疗手段限制使用。这些做法都是为了限制非基本医疗服务提供，来让有限的医疗资源真正做到保基本。我国还是发展中国家，中低收入人口占大多数，更应该这样做。所以，在医疗领域，既要讲划分“基本”和“非基本”，也要讲两者之间的相互联系、相互转化，讲整个医疗体系的规模效应和范围效应，讲整个医疗保障风险分散体系的完整性，而不能人为制造医疗保障和医疗服务体系的碎片化[8]。

三、在具体条件下看国际和历史经验

我国非常重视借鉴其他国家的经验和总结我们自己的历史经验。在研究医疗体制时，充分地借鉴历史和国际经验，能够取得事半功倍的效果。具体来说需要注意以下几个问题。

第一，学习国际经验时，要看国际经验形成的背景。国际上比较成功的医疗改革往往有一些共同的前提：一是经济遇到困难或者社会危机，二是医疗费用压力大，三是指导思想的变化。例如，德国医疗保障是俾斯麦在对外战争时建立的，欧洲的福利国家、美国的老年医疗保险也是在二战之后经济恢复阶段，为了凝聚新的增长动力和提高国民团结而实施的。通过比较我们发现，当前对中国来说是加快推进医改的有利时机。当前和将来一个时期，我们还将面临严峻的国际斗争，特别是围绕新冠肺炎疫情的舆论战、心理战还很激烈。我们党始终坚持把人民生命健康放在第一位，同西方国家资本利益至上、治理失灵形成鲜明对比。在防疫取得重大战略性胜利之后，继续深化医药卫生体制改革，就能在国际上更有力地占据道义制高点，扩大我们的制度感召力，夺取国际斗争的话语权。

第二，学习国际经验时，既要看其经验，也要看其局限性。有些国家的医疗体制并没有达到其能达到的最优水平，只是由于种种限制形成了当前的状况。例如，美国只给老年人和穷人办医疗保险，并非因为这种体制是最优的，而是退而求其次的办法。因为美国有强大的医疗利益集团，自罗斯福以来多届政府都希望推动全民医保，但无一例外均受到利益集团的强烈反对。1965年，约翰逊利用肯尼迪遇刺之后的强大民意，推动出台了老年人和穷人医疗保险。美国卫生总费用超过GDP的19%，这是其政治体制带来的问题，是垄断资本主控的政治和经济结构所导致的，我们不应该效仿。

第三，看国际经验，要有较长时间的历史眼光，看改革的整个过程。例如，英国曾经在20世纪90年代实施过所谓的“内部市场改革”，即在保持公立医院性质的前提下，鼓励医院盈利和竞争。以至于到今天，我国一些学者还认为这是成功的经验。但实际上，英国的“内部市场改革”是失败的。改革初期确实取得了一定成效，医疗质量提高，病人自由程度增加，但不久之后也暴露出一系列问题：卫生服务体系出现割裂，大小医院各自为政，难以提供统一连续的卫生服务；竞争导致医院攀比设备、重复建设；医疗服务追求利润，过度商业化，损害患者利益。1997年布莱尔上台之后，立即废除了“内部市场改革”，而把合作、协作(Cooperation， Coordinate)作为改革的指导思想。英国在经历“内部市场”改制的反复后，深有体会。时任首相布莱尔多次谈及，他说，“是比较而不是竞争驱动效率”“是合作而不是市场，才是最优先确保大多数人获得(医疗服务)机会和安全的最好途径”[9]。当然，医疗系统中也是可以有竞争的。但绝不是市场机制下的逐利竞争，而主要是在非逐利动机驱动下(如社会声誉、服务典范、道德标杆等)的竞赛，这种竞争，不是通过“购买”的利润机制来实现的，而是通过政府考核和社会监督来实现的。1997年以来，英国医改的方向正是重新加强政府责任。1997—2007年，医疗支出从408亿英镑增加到870亿英镑，高级医生和执业护士人数分别增加56%和26%，是英国历史上医疗投入增加最快的时期。因此，看历史经验，要有较长时间的动态观点，而不能把一个短时期的状态当做普遍的经验。