乡村振兴战略下农村养老服务产业医养结合的创新路径

高 德

(辽宁大学 公共管理学院，辽宁 沈阳 110136)

一、问题的提出

中共中央、国务院颁布的《关于实施乡村振兴战略的意见》提出，“构建多层次农村养老保障体系，创新多元化照料服务模式。”[1]养老问题作为乡村振兴战略的重要组成部分，关系到全面建成小康社会的大业。随着社会经济的快速发展，城镇化进程的加快，传统上依靠土地获得的收入已经不能满足农村居民的消费需求，导致大量青壮年劳动力进城务工，年轻人在城市里起早贪黑，既没有时间经常回家又没有多余的金钱支付来回的路费，村里剩下大部分老年人和小孩，形成空巢化现象。再加上长期以来实行计划生育政策产生的副作用越来越明显，以小型化为特征的“4+2+1”模式逐渐改变传统的以家庭养老为核心的养老模式，家庭养老模式功能逐渐弱化。

国家统计局最新发布，截止2018年末，60周岁及以上人口24949万人，占总人口的17.9%，其中65周岁及以上人口为16658万人，占总人口的比重为11.9%。[2]数据显示，我国老龄化现象已经十分严重，而且老龄化的速度也是世界上最快的，最主要的问题是我国还没有进入富裕发达国家，也就是“未富先老”问题，这直接影响我国的城镇化进程和乡村振兴战略的推进。长期以来，农村生活条件较差，留守老人经济条件拮据，为了节省费用，农村医疗保险不健全，农村老人即使患病，只要不严重也不去医院，长期拖延，导致身体健康状况更差，失能、半失能老人在农村会大量出现，对医疗健康的需求不断扩大。

二、制约农村养老服务产业医养结合的现实困境

(一)传统养老观念的束缚

首先，农村“养儿防老”的传统思想根深蒂固。长期以来，我国传统的养老方式是家庭养老，社会养老没有得到认可，在一些农村地区，乡镇政府设立的养老院，一般都是村里的“五保户”，无人照料的老人。老人被送去养老院被认为是儿女不孝的行为，不仅儿女被邻里邻居指责，老人也会感觉没有面子，因此，养老院的入住率比较低。

其次，加重子女的经济负担。农村居民养老主要由子女分摊、养老保险和年轻时攒下的积蓄三部分构成，其中年轻时攒下的钱基本上都奉献给了家庭和孩子，养老保险很多农村居民因缺乏了解而没有缴纳，老人主要还是由子女分摊养老，这无疑会加重儿女的经济负担，子女在城市里打拼，生活成本高，还要抚养下一代，本就压力十分大，还要承担养老人的重担。

再次，传统的孝道式微。传统的敬老爱老的社会风气减弱，很多年轻子女不愿意承担养老的责任，再加上我国没有对子女的养老责任进行明确的规定，更是导致很多子女相互推诿，尤其是老人生病的时候，分摊增加，亲情在金钱的面前显得十分脆弱。

再次，农村居民对医养结合养老模式不了解。由于农村居民上学的很少，文化素质普遍不高，接受新事物的能力差，再加上基层政府对医养结合模式的养老并没有进行深入的宣传和普及，农村居民对这一养老模式不了解。

(二)养老机构数量匮乏，服务范围窄

首先，地方政府财政收入少，建设资金不足。县乡地区一般以传统的农业经济为主，经济效益低，增长缓慢，而工业和新兴服务业发展滞后，企业数量少，导致财政收入有限。再加上，国家取消农业税等一些减免税收政策，不断增加对教育、社会保障等方面的支付，更是加大了县级政府的财政压力。无法给养老机构足够的资金支持是造成养老机构数量短缺的直接原因。

其次，社会力量投资养老机构少。在一些中西部地区的偏远农村，农村居民居住分散，这无疑会增加公共服务开展难度，增加企业的运营成本。一些企业将做公益的钱大多投入到教育科技行业，真正将钱投入到农村养老事业的企业少之又少，再加上，政府重视程度不够，没有对这种行为进行广泛的社会宣传，这也会降低企业在农村公益养老事业的积极性。

再次，养老机构的服务范围狭窄。我国农村老年人呈现规模大、增速快的特点，一部分是健康的低龄老人，可以依靠家庭养老，还有一部分就是高龄的失能、半失能的患病老人，这是养老服务需求的主体，而养老机构为了降低风险，避免与老人家属发生纠纷，一般选择健康的低龄老人，而真正需要服务的老人反而得不到服务，这也暴露了养老机构服务范围狭窄，大量农村养老院存在闲置床位，无法真正服务有需要的老人。

(三)医养结合专业人才匮乏，基层医疗水平低

首先，缺乏系统的人才挽留机制。随着国家政策的出台，政府重视与高校进行合作，进行护理等专业方面的培训。但是，受到“虹吸”效应的影响，毕业后的专业护理人员即使面对竞争激烈的环境，也大多选择进入大城市医院，而不愿意屈居较低层次的医院，更不用说农村的乡镇医院。

其次，缺乏系统的培训体系。乡镇医院和村里诊所的医生由于长期缺乏专业的理论和技能培训，知识陈旧，面对村民的感冒、发烧等小病还可以应付，但是对于老年人的慢性病和紧急病无法进行有效诊治，直接导致养老服务质量不高，满意度差，导致村民对乡镇医生不信任，形成恶性循环。

再次，乡镇基层医疗机构平台差。一方面乡镇卫生院薪资水平低，一般的乡镇卫生院月平均工资仅为2000～3000元，这远远不足以满足农村居民的生活消费。另一方面，人员流动性差，晋升空间有限，人员匮乏，工作强度大，没有专门的培训计划，晋升渠道单一。

(四)医养融合度低，政策支持不足

首先，条块分割化管理模式导致监管困难。十九届三中全会后，通过机构整合设立国家卫生健康委员会，医养结合成为其中的一项重要内容，但是“医”和“养”如何进行融合、医养结合的管理模式等问题并没有进行明确化。医养事业应和产业实现无障碍衔接，政府应给予法律制度方面的引导和支持。[3]

其次，尚未全面建立信息一体化养老服务体系。医养结合的核心特征就是针对性服务，即针对不同层次的身体状况采取不同的治疗措施，前提就是需要对老人的身体状况进行科学的评估，然后再确定服务的种类。但是，目前我国养老机构大多尚未建立，或者仅仅停留在信息平台的建设上，对信息化和智慧化认识不足，导致资源浪费。

再次，医保结算项目不明确。由于政府并没有明确的政策规定医养结合养老服务机构报销的标准、可以报销的项目以及具体的报销比例等问题，所以只有极少数在地方政府支持建立起来的养老机构才会支持报销，大部分民办养老机构并未纳入其中，只有极少数可以报销床位费和医疗费，迫于经济压力，农村老人只能到能够报销的医院就医。

三、乡村振兴战略下农村养老服务业医养结合的创新路径

(一)创新宣传方式，转变传统的养老观念

随着我国农村老龄化速度的加快，仅仅依靠家庭养老不足以满足农村居民的养老需求，要创新养老宣传方式。比如，通过编排含有相关理念的广场舞、二人转等动态宣传方式，还可以采用村里的宣传栏、广播、标语等静态宣传方式，引导农民逐渐改变传统的观念，使他们逐渐认识到由仅仅依靠子女的家庭养老到社会养老的必然趋势，不仅可以减轻子女的经济负担，还可以满足老年人多样化的健康需求。开展免费组织老年人到新型的医养结合养老服务机构参观，使农村居民对医养结合养老模式有更深入的了解，提高认同感。

(二)鼓励社会力量积极参与，形成市场化运作模式

社会力量的探索通常走在政策、法规之前，具有极大的公益价值和社会意义，农村居民养老需求具有多样化、多层次特征，仅仅依靠政府的力量是不现实的，需要社会力量的加入，形成一个多元主体养老服务供给体系。 医养结合模式在农村还属于初步探索阶段，需要政府相关部门的政策支持，出台相关的鼓励扶持政策，支持社会力量建立医养结合机构。

首先，简化审批流程。对于社会力量举办医养融合机构，应该整合审批程序，优先批复，缩短审批时间。其次，扩大医保定点机构和医保结算范围。医保政策应当适当向农村医养结合养老机构倾斜，开通快捷绿色通道，设置统一的养老机构服务标准，定期进行考核，符合条件的可以进行报销。同时，建立相应的退出机制，对医养结合养老机构进行监管，通过定期考评，若查出不符合相关制度的行为，坚决收回医保结算权限。再次，在场地租赁上实行免租或适当收费，充分考虑和满足社会力量的用地需求。再次，拓宽社会力量的融资渠道。资金始终是困扰社会力量创办医养结合养老机构的瓶颈，政府可以设立农村养老专项基金，为社会力量参与农村养老提供融资平台，积极引导社会力量的参与。

(三)加大农村医养结合人才队伍建设，提高专业化水平

促进农村医养结合模式的深入开展，关键在于培养一批专业的相关人才，并且能够真正留在农村地区。首先，培训方面。高等职业院校设置医养结合相关专业，通过学校的系统培训，实现校企合作。同时，由政府牵头，选择县级和市级优秀医院设立专门的培训基地，建立培训长效机制，提高人才的专业护理水平和服务能力，实现医养结合人才队伍稳定来源。其次，资格认证方面。开展业务资质认证绿色通道，对于在高校或者培训基地培养出的人才要进行资格认证，建立医养结合人才的统一标准，而且要定期认证，促使人员不断更新知识，加快培养医疗和养老相结合的综合素质人才。再次，在人才挽留方面。拓宽人才晋升渠道，提高薪酬待遇，通过多种方式激励城市医护人员下乡，制定财政、户口、买房、社会保障等激励政策，实现城乡人才要素适当流动，让农村能够真正地吸引人才、留住人才。

(四)完善顶层设计，推进智慧养老

首先，在组织体系方面，成立医养结合领导小组。主要负责统筹制定医养结合领域的发展规划、具体的政策支持体系和指导、服务、促进我国养老事业和养老产业的快速发展，领导小组实现医疗和养老资源的对接，养老院和乡镇卫生院的签约合作，加强合作交流，实现资源和信息的共享。其次，在政策规划体系方面，要将医养结合纳入到即将编制的“十四五”规划，从宏观上确定医养结合发展的方向和重点任务。同时，对医养结合模式给予相应的政策扶持和要素补贴，优化医疗和养老服务的资源配置。再次，支持发展“互联网+医养结合”。为了更好地实现医养融合，可以依靠互联网相关技术，建立医养结合信息化大数据平台，更好地实现医疗和养老信息的共享，将医疗机构对老人的定期检查情况录入信息化平台，形成电子病历系统，当患者再次就诊时，医疗机构能够掌握就诊信息，提高医治效率。

四、结语

党的十九大报告指出，积极应对人口老龄化，深入推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。[4]医养结合作为农村地区养老服务业新的探索方向，也是实现乡村振兴战略的重要途径。必须从我国农村老龄化问题的实际情况出发，深刻剖析农村医养结合模式的现实困境，并据此不断加大宣传力度，改变传统的养老观念，鼓励社会力量积极参与，加大力量培养医养结合专业人才，完善顶层设计，推进智慧养老，让老年人老有所养、老有所医、老有所乐，不断提升他们的获得感、幸福感、安全感。[5]