遭受医疗暴力事件临床护士的护理伦理决策能力与创伤后应激障碍的相关性

张君瑞

(郑州大学第一附属医院 急诊医学部，河南 郑州 450000)

近年来，有关医疗暴力事件的报道屡见不鲜。自2008年以来，每年每所医院医疗暴力事件的平均次数从20.6次增加到27.3次，发生医院的比例从47.6%上升至63.7%[1]。遭受医疗暴力后的医护人员常存在创伤后应激障碍，导致个体出现间歇性或持续性的精神伤害，降低其职业认同感，产生职业倦怠，进而影响医院护理队伍的持续建设[2]。虽然多数人认为医疗暴力事件的发生与患者法律意识淡薄、情绪激动有关，但调查发现，医务人员的职业道德也是导致医疗暴力事件的重要原因之一[3]。护理伦理决策能力是指从护理伦理的角度来思考问题，做出恰当的、符合护理伦理的决定，是护理伦理理论、原则和规范等在临床护理工作中的运用和贯彻，临床护士自身的伦理决策尤为重要，将直接影响医患关系和护理质量[4-5]。最新研究发现，护理伦理决策能力不仅影响护理人员自身情绪和状态，且会影响其在面对应激事件时所采取的应对方式[6]。本研究通过观察不同护理伦理决策能力的临床护士在遭受医疗暴力事件后表现出的应激障碍水平，分析两者的相关性，减轻创伤后应激，为护理人员更快地回归工作岗位提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用便利抽样法，选取2015年1月至2018年1月于郑州大学第一附属医院遭受过医疗暴力事件的临床护理人员133名为研究对象。其中男12名，女121名；年龄为24～37岁，平均(30.50±3.15)岁；学历为专科25名，本科67名，研究生41名；护龄为2.0～15 a，平均(10.50±2.50)a；职称为护士79名，护师29名，主管护师16名，副主任护师及以上9名；婚姻状况为已婚112名，未婚21名；聘用方式为正式编制103名，合同30名；科室为内科36名，外科33名，妇科5名，儿科24名，急诊科30名，重症监护室5名。纳入标准：(1)在郑州大学第一附属医院工作并正式注册，且护龄>1 a者；(2)在调查前1 a内遭受过医疗暴力事件，包括躯体攻击、威胁恐吓、言语骚扰、躯体骚扰等；(3)自愿参加本次调查并签署知情同意书。排除标准：(1)非临床科室护士；(2)于院内实习、进修的护士；(3)正处于产假、哺乳假、病假、轮科或其他原因不在岗的护士；(4)未取得护士执业资格证书的护士；(5)合并严重躯体疾病、精神病史，无法完成问卷调查的护士；(6)不能提供全面信息配合调查的护士。本研究已经过郑州大学第一附属医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法利用医院组织学习的机会，由经过培训后的研究人员发放调查问卷，采用现场调查法收集所需资料。调查前，采用统一指导语解释填写方法，并告知本研究目的和问卷填写注意事项。问卷以不记名形式由参与调查护士亲自填写，时长约30 min，经核对后当场收回。本次调查共发放问卷133份，回收有效问卷133份，有效回收率为100%。调查问卷共分为3部分内容：(1)一般资料登记表包括性别、年龄、护龄、学历、职称、婚姻状况、聘用方式及所在科室等。(2)护士护理伦理决策量表(JAND)。该量表中文版由高静等[7]翻译，包括伦理选择维度和伦理行动维度，共分48个条目，其中“推荐的”为28个条目，“不推荐的”为10个条目，“不明确的”为10个条目。该问卷通过2个场景和6个故事来描述护士所处的伦理困境，其中部分故事或场景分为理想状态和现实状态，需对同一条目进行2次作答，并将2次作答的得分均计入总分。问卷采用Likert 5级计分法，从5～1分分别代表“非常同意”至“非常不同意”，总分为76～380分，<228分代表伦理决策能力为低水平，228～304分为中等水平，>304分代表高水平，得分越高代表伦理决策能力越强。本研究内部一致性Cronbach’sα系数为0.813。(3)创伤后应激障碍自评量表(PCL-C)[8]。该量表是使用最广泛的评价PTSD的工具，具有较好的信效度，共包括3个维度、17个条目，具体为反复体验(5个条目)、回避/麻木(7个条目)和高警觉(5个条目)，采用Likert 5级评分法，从“一点也不”到“极度”分别计为1～5分，总分为17～85分，评分越高提示PTSD程度越重。该量表的Cronbach’sα系数为0.814，内容效度为0.907。

2 结果

2.1 JAND、PCL-C得分情况JAND量表平均得分为(270.85±31.50)分，伦理选择维度评分为(145.50±15.80)分，伦理行动维度评分为(125.35±14.00)分。PCL-C量表平均得分为(39.93±13.52)分，反复体验、回避/麻木及高警觉3个维度评分分别为(11.94±3.94)、(14.28±4.05)、(13.72±4.00)分。

2.2 不同护理伦理决策能力水平的临床护士PTSD水平根据JAND评分结果将研究对象分为高水平(JAND>304分)者40名，中水平(228分≤JAND≤304分)者61名及低水平(JAND<228分)者32名，比较发现，随护理伦理决策能力水平逐渐升高，临床护士PCL-C量表总分及各维度评分水平逐渐降低(F=12.156、19.236、13.896、10.908，均P<0.001)。见表1。

表1 不同护理伦理决策能力水平临床护士PTSD水平的比较分)

2.3 临床护士护理伦理决策能力与PTSD的相关性Pearson相关分析显示，JAND量表总分及各维度评分与PCL-C量表总分及各维度评分均呈负相关(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 临床护士护理伦理决策能力与PTSD的相关性分析(r)

注：aP<0.05，bP<0.01；PCL-C—PTSD自评量表；JAND—护士护理伦理决策量表。

3 讨论

3.1 遭受医疗暴力事件临床护士的护理伦理决策能力处于中等水平本研究中，临床护士JAND平均得分为(270.85±31.50)分，处于228～304分之间，属于中等水平，仍有待提高。其中，伦理选择维度评分为(145.50±15.80)分，高于伦理行动维度为(125.35±14.00)分(t=11.008，P<0.001)，说明临床护士已经具备一定的护理伦理决策相关知识，但在临床实际工作中仍存在欠缺。分析可能的原因为：(1)本研究纳入的研究对象学历以本科生和研究生为主，多数人在学校期间接受过医学伦理学方面的课程教育，具有一定的理论基础，但在临床中实际遇到的伦理问题会更为具体且复杂，护士仅有理论而缺乏相关实践经验，导致其无法做出及时且正确的处理。(2)既往研究认为，职业倦怠是影响临床护士做出正确护理伦理决策的影响因素之一[9]。我国临床护士存在工作压力大、工作量负荷高及医患关系复杂等因素，这些都可能直接或间接影响护士对自身职业的认同感，产生职业倦怠，进而影响护理伦理决策能力。

3.2 遭受医疗暴力事件临床护士的PTSD较严重近年来，医院暴力事件已成为不容忽视的社会问题，频发的暴力事件不仅严重影响了正常的医疗秩序，也使护理人员出现复杂多变的情绪，造成生理和心理上的负面影响。在本研究中，PCL-C量表平均得分为(39.93±13.52)分，水平较低，提示遭受医疗暴力事件临床护士的PTSD较严重。调查显示，40%～50%的临床护士曾遭受过医疗暴力事件，发生率约为其他健康行业从业者的4倍[10]。影响PTSD的因素有很多，其中经历医疗暴力事件是发生PTSD的重要危险因素[11]。医疗暴力事件不仅严重危害了护士的健康和安全，且会对护理人员造成直接的心理压力并长期存在于记忆中，使护士产生自我怀疑和无效。不良的工作环境、高强度的工作以及来自家庭的压力决定了护士常处于一种应激状态，会产生巨大的心理压力，引发长期的PTSD。

3.3 临床护士护理伦理决策能力与PTSD水平呈负相关本研究发现，随护理伦理决策能力水平逐渐升高，临床护士PCL-C量表总分及各维度评分水平逐渐降低。进一步行Pearson相关分析发现，JAND量表总分及各维度评分与PCL-C量表总分及各维度评分均呈负相关，提示临床护士护理伦理决策能力越低，PTSD越严重。究其原因：(1)伦理决策能力降低会导致个体认知功能下降，尤其是道德认知功能下降，进而影响创伤后的应激反应[12]；(2)护理伦理决策能力低水平的个体应对应激障碍容易导致心理动摇[13]，导致护士忘记自己入职时遵守伦理道德的誓言，采取错误的应对方式，不利于排解应激事件引起的负性情绪，导致PTSD水平升高；(3)伦理决策能力可以影响个体的价值观，从而影响其职业情感和责任感，在发生医疗暴力事件后，护士可能认为对伤害自己的人讲伦理道德是没有价值的事情，导致伦理决策能力下降，在今后的护理工作中更容易发生医患矛盾，从而增加医疗暴力事件发生率，形成恶性循环[13]。护理管理者应安排关于PTSD相关内容的讲解和培训，并重视医疗暴力后PTSD情况，及时给予心理辅导，帮助护理人员保持乐观、开朗、热情的积极情绪，从而提高服务质量。

综上，遭受医疗暴力事件临床护士的护理伦理决策能力与PTSD呈负相关，护理管理者应采取措施提高护理人员的护理伦理决策能力，以降低PTSD。