锁骨骨折保守治疗临床工作体会

杨胜龙

【中图分类号】R781.4【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）01-03--01

笔者选取本院自2010年6月-2016年6月收治的68例锁骨骨折患者，采用手法整复加“8”字绷带或锁骨带外固定治疗，疗效满意。现报道如下：

1 锁骨的应用解剖及其生物力学

锁骨骨折在临床工作中十分常见，多见于青少年及儿童，锁骨全长位于皮下，其内侧半段前凸，外侧半段后凸，外观呈“S”形之管状骨。锁骨连接于肩胛骨与胸骨之间，外侧端与肩峰构成肩锁关节，内侧端与胸骨的锁骨切迹构成胸锁关节。锁骨内2/3横截面呈三棱柱状，外1/3呈扁平状。中1/3是锁骨形态变化部位，因此该部位为应力上的弱点，故易产生应力集中。锁骨外1/3的前上方为斜方肌附着，前下方为三角肌附着;内1/3前上方为胸锁乳突肌附着，前下方为胸大肌附着。直接暴力和间接暴力均可造成锁骨骨折，但以间接暴力多见。患者跌倒时，肩部外侧或手掌着地，外力（包括体重力）与地面反作用力交集于锁骨的中、外1/3交界处或中1/3形态变化部位，并产生一剪式应力而导致骨折。其典型移位是骨折内侧段因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位;外侧段由于胸大肌、斜方肌的牵拉，向内前方移位，受患肢重力的影响向下移位。直接暴力导致者，多为粉碎性骨折，骨折碎片被骨折内、外侧端推挤而呈直立状。在幼儿，由于骨质柔嫩而富有韧性，发生骨折后骨膜常保持联系，故骨折端移位不大，而在胸锁乳突肌等的牵拉下，骨折端可有不同程度的向上成角，如不采取有效的治疗措施，很容易导致肩部畸形、关节功能障碍，甚至影响正常生活劳动。

2 资料与方法

2.1 一般资料

取来我院就诊的68例锁骨骨折患者，其中男45例，女23例：年龄最大88岁，年龄最小3岁，平均年龄38岁：来我院就诊最短2小时，最长6天：骨折发生在左侧38例。右侧30例：按骨折发生位置分型：锁骨中段骨折50例，锁骨远端骨折16例，锁骨近端骨折2例。本组病例中无开放性骨折，局部皮肤完整。患者术前均行系统的影像学检查，均摄锁骨正位X线片。在幼年患者中多为横断或青枝型骨折，断端向上成角。治疗前告知患者非手术治疗和手术治疗的方法及相应优缺点，同时强调保守治疗对锁骨骨折治疗的局限性，对自愿接受保守治疗并签字的患者进行观察。

2.2 整复及固定方法

2.2.1 青枝骨折或无移位骨折，可行双肩后伸位“8”字绷带固定3-4周，尽量保持双手叉腰挺胸姿势。此型骨折只要保持骨折不再移位即可，“8”字绷带要松紧适度。移位骨折，应予手法整复，然后用“8”字绷带;锁骨带外固定。一般4周即可去除外固定，如为粉碎性骨折可延长固定2-4周左右。用“8”字绷带或锁骨带外固定时，腋窝垫棉垫，松紧度要适当，避免压迫腋窝重要结构引起患肢憋张麻木等不适，解除外固定后进行功能锻炼。

2.2.2 手法复位的方法：以“8”字绷带外固定为例，患者骑跨坐在有靠背的椅子上，便于整复。令患者主动双手叉腰挺胸，术者站在患者的背侧，以膝部顶于患者背部，两手分别把住双肩向后上用力斜搬，直到骨折畸形消失为止，必要时可由助手把住双肩，术者于骨折部施加按压、推挤手法。切忌一味追求解剖对位而多次整复加重损伤。复位后在骨折处盖一个大纸垫，即方形较厚的平垫，常用多层软纸叠成胶布固定。术中根据患者性别、年龄、肌力情况不同，把握斜搬力度及持续时间。骨折处置纸压垫。以纱布绷带从患肩上经背后缠至对侧腋下绕肩上，再经背后缠至始倒腋下绕肩上，反复20圈左右，作横“8”字绷带固定，最后注意松紧度合适，观察患肢的末梢血运、感觉10分钟，使固定的紧张度既能稳定固定住骨折断段，又不压迫患者神经、血管导致缺血或麻木。

2.3 术后处理

2.3.1 术后即予患者拍摄锁骨正位片以检査骨折断端对位情况。嘱患者保持双手叉腰挺胸位，并在卧床时背部正中垫一合适毛巾维持挺胸位;注意检查绷带的松紧度适时调整;并对症口服活血化瘀、消肿止痛、续筋接骨药物配合治疗;根据骨折的稳定程度在复位后6周去除外固定，8-10周后开始上肢无负重的肩节功能锻炼，直至功能完全恢复。

2.3.2 觀察指标

2.3.2.1 患者舒适度评定标准根据患若自我感受，分为舒适较舒适、一般、不舒适。

2.3.2.2 患者肿胀评定标准[1]：0级：无肿胀;I级：轻度肿胀;Ⅱ级：明显肿胀，出现散在性淤紫，肿胀局限;Ⅲ级：肿胀明显淤紫明显。

2.3.2.3 骨折复位疗效标准：根据X线片检查骨折断端对位对线情况判断疗效，优：对位3/4以上;良：对位2/3以上;可：对位1/2-1/3;差：对位小于1/3。

3 结果

本组68例均随访半年至1年，平均9个月，采用 Constant肩关节功能评分，优43例，良21例，可2例，差2例，优良率94%。其中1例患者不能耐受保守治疗外固定而手术治疗;1例患者要求解剖对位，不能接受保守治疗骨折端对位。其余所有患者经X线平片证实锁骨骨折均骨性愈合，均无明显畸形，不影响外观，功能恢复良好。

4 讨论

保守治疗的缺点是外固定时间有可能稍长，患者比较痛苦，优点是：快捷有效，无需住院，患者易于接受：用品易得，操作简单，便于临床推广;减少了因手术伤口感染、破坏血运致骨折不愈合等一系列严重并发症的发生;避免了二次手术及内固定物取出再次损伤：治疗时间和费用成本大大降低。但保守治疗锁骨骨折须长期肩关节外固定制动，且易发生锁骨畸形愈合，对于要求早期肩关节活动和外形美观的患者推荐手术治疗。对于大部分锁骨骨折患者而言，尤其是面对基层医院低收入患者保守治疗方法疗效确切、简便易行、经济实惠、肩关节功能恢复也较满意，适合临床推广用作锁骨骨折首选治疗方法。因此，我认为除非患者本人要求较高或者有神经、血管等并发症，锁骨骨折的治疗还是应以保守治疗为主。

参考文献

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冯传汉，张铁良，主编，临床骨科学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2004：730

李恩琪，衰天祥，马宝通，张金利，锁骨骨折手术治疗与并发症控制研究进展[J].中国矫形外科杂志，2013，20：1350-1352